肝病患者真菌感染的特点及耐药性分析

王欢，鲍春梅，崔恩博，贾天野，张成龙，陈素明，张鞠玲，庞君丽，曲芬

肝病患者真菌感染的特点及耐药性分析

王欢，鲍春梅，崔恩博，贾天野，张成龙，陈素明，张鞠玲，庞君丽，曲芬

目的分析肝病患者真菌感染的特点和耐药性，为临床预防真菌感染和合理用药提供依据。方法回顾分析2011年1月—2014年6月临床分离的1472株真菌的组成及耐药性。结果肝病患者真菌感染的主要标本来源是痰、中段尿和腹水。菌种以白假丝酵母菌为主（54.96%），其次是烟曲霉菌（13.25%），热带假丝酵母菌和光滑假丝酵母菌分别为10.39%和10.26%。丝状真菌对抗真菌药的耐药率明显高于酵母菌（P=0.000）。对氟康唑的耐药率较高的为烟曲霉菌（100%）、克柔假丝酵母菌（81.67%）和光滑假丝酵母菌（24.50%），克柔假丝酵母菌对伊曲康唑的耐药率达16.67%，白假丝酵母菌的药物敏感性较好。结论肝病患者真菌感染以白假丝酵母菌为主，其次是烟曲霉菌。不同种的真菌对不同抗真菌药的敏感性不同，临床应根据患者真菌感染和耐药特点合理治疗。

真菌病；肝病；真菌感染

近年来，由于抗菌药物的广泛应用、肿瘤患者的放疗化疗以及移植患者免疫抑制剂的应用，导致机体免疫功能降低人群增加，机会性真菌感染日益增多，尤其是假丝酵母菌属已成为医院感染的主要病原菌[1]。真菌感染是患者病情加重和感染难以控制的主要原因[2]。肝病患者由于低蛋白血症、单核巨噬细胞系统功能严重受损、白细胞粘附趋化及吞噬功能降低、肠腔内菌群失调和侵袭性技术操作等成为真菌感染的易感人群，引起临床的高度关注。本文对我院从临床各类标本中分离出的1472株真菌进行回顾性分析，并将结果报告如下。

1 材料与方法

1.1 材料全部真菌分离自本院2011年1月—2014年 6月住院肝病患者的标本，根据临床症状判断有真菌感染倾向的患者，留取相应感染部位的合格标本，及时送检真菌培养和药物敏感性（药敏）检测。1周内分离自同一患者相同部位的真菌不重复计算。

1.2 试剂和仪器主要包括沙保弱琼脂平板（英国OXOID公司）、科玛嘉念珠菌显色培养基（郑州博赛生物技术股份有限公司）、VITEK-2全自动鉴定仪（法国生物梅里埃股份有限公司）、酵母菌鉴定卡（法国生物梅里埃股份有限公司）、真菌MH平板（天津金章科技发展有限公司）、真菌药敏片（丹麦ROSCO公司）和棉蓝染色液（珠海贝索生物技术有限公司）。

1.3 培养鉴定将标本接种2块沙保弱琼脂平板，分别放置于28℃和35℃孵箱，培养24～48 h。取可疑菌落用10%的氢氧化钾溶液涂片直接观察，初步判定是否为真菌。将培养出的酵母样真菌转种科玛嘉念珠菌显色培养基，35℃培养24 h，根据显示颜色鉴定菌株，或用VITEK-2全自动鉴定仪鉴定。丝状真菌用棉蓝染色后镜下观察，根据其形态特征鉴定。

1.4 真菌药敏测定取真菌菌落混入0.45%Nacl中，配成浓度为5×105CFU/ml的菌液，涂布在真菌MH平板，贴真菌药敏片，置35℃孵箱培养18～24 h后读取结果。结果判读根据丹麦ROSCO公司制定NeoSen-sitab抗真菌药敏片判读标准进行[3]。

1.5 统计学处理应用whonet 5.6软件对真菌药敏资料进行统计。用CHISS 2004软件对数据进行统计学分析，计数资料2组间比较用四格表χ2检验或校正χ2检验或Fisher精确概率法，多组间比较用R×Cχ2检验或Fisher精确概率法，率的多重比较用Scheffe法。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况1472株真菌分离自1034例感染者，包括肝硬化失代偿期720例（69.63%），肝癌176例（17.02%），肝移植46例（4.45%），重症肝炎43例（4.16%）以及原发性胆汁性肝硬化、自身免疫性肝炎、慢性肝炎等其他肝病49例（4.74%）。

2.2 真菌种类及来源1472株真菌中包括酵母菌（1245株，84.58%）和丝状真菌（227株，15.42%），其中白假丝酵母菌占优势（809株，54.96%），其次为烟曲霉菌（195株，13.25%）、热带假丝酵母菌（153株，10.39%）和光滑假丝酵母菌（151株，10.26%）（表1）。真菌主要分离自痰液（867株，58.90%）、尿液（187株，12.70%）和腹水（132株，8.97%）。脑脊液只检测到新型隐球菌，烟曲霉菌主要分离自痰液，占丝状真菌的84.85%。

表1 1472株真菌标本构成［株(%)］Table 1 The composition ratio of 1472 fungal specimens[strain(%)]

2.3 真菌增长趋势2011—2013年真菌分离数分别为61、343和610株，2014年上半年分离出458株，酵母样真菌和丝状真菌的种类和增长情况见图1～2。从图中可看出丝状真菌和假丝酵母菌总量都有明显的增长，尤其是白假丝酵母菌增长显著。图中菌株种类增长前5位的是白假丝酵母菌、烟曲霉菌、光滑假丝酵母菌、热带假丝酵母菌和克柔假丝酵母菌。

2.4 真菌药敏测定不同种类真菌对抗生素的耐药性不同，丝状真菌对4种抗真菌药的耐药率均明显高于假丝酵母菌（P=0.000）（表2）。

图1 2011—2013年主要真菌数量的增长情况Figure 1 Growing trends of major fungal species from 2011 to 2013

图2 2011—2013年丝状真菌和假丝酵母菌数量增长趋势Figure 2 Grow ing trends of fungus and Candida from 2011 to 2013

表2 丝状真菌和假丝酵母菌对4种抗真菌药耐药性比较［例(%)］Table 2 The com parison on resistant rate of fungus and Candida[cases(%)]

5种主要真菌对不同抗生素的耐药率见表3，显示烟曲霉菌对氟康唑的耐药率高达100%，其次是克柔假丝酵母菌（81.67%）和光滑假丝酵母菌（24.50%）。克柔假丝酵母菌对伊曲康唑的耐药率为16.67%。

表3 不同真菌的耐药性比较(%)Table 3 Resistant rates of different fungal species(%)

3 讨论

近年来由于广谱抗菌药和免疫抑制剂的大量应用，导致菌群失调，真菌感染率不断上升[4]。发生于肝病尤其是重症肝炎及肝硬化失代偿期的真菌感染，常导致病情加重并成为死亡的危险因素[5]。本研究进一步证明肝病真菌感染更易发生在肝硬化失代偿期、肝脏肿瘤及重症肝炎阶段，与文献报道一致[6]。真菌感染部位以呼吸道为主，高达58.90%，呼吸道真菌感染的诊断须慎重，应严格按照真菌感染诊治指南，结合临床表现，因为呼吸道存在真菌的定植[7]。腹水、胸腔积液及引流液感染是肝病患者真菌感染的特点，重症肝病患者的留置引流管、导尿管、腹部穿刺和介入治疗等侵入性操作，成为真菌感染发生的危险因素，临床应警惕并及早留取标本行真菌培养，及时诊治[7]。

随着临床重视程度的提高和实验室鉴定方法的多样化，临床标本分离鉴定出的真菌种类也在增加，每种真菌的分离数量也在逐年增长。在众多真菌种类中，肝病患者感染主要为白假丝酵母菌（54.96%）。白假丝酵母菌检出率高可能与该菌正常携带率高、对宿主细胞有很强的黏附性、菌丝形成快而多、致病力强等有关[8-10]。其他假丝酵母菌包括热带假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌和克柔假丝酵母菌的分离率也在增加[1，11-12]。在临床感染的丝状真菌中，烟曲霉菌占绝对优势，文献报道在重症监护病房患者呼吸道分泌物中发现的曲霉菌属大部分与侵袭性曲霉菌属感染有关[13]。曲霉菌致病力强，预后差，感染后病死率较高，应予以足够重视。

临床抗真菌治疗方案应根据临床真菌感染的种类和耐药性，结合患者的耐受性及抗真菌药物特性等综合制定。肝病患者的抗真菌治疗首先要考虑对肝脏的毒性，通常的抗真菌药物中，两性霉素B、5-氟尿嘧啶和酮康唑对肝功能损伤较大。本研究真菌对抗生素的药敏结果显示，假丝酵母菌对两性霉素B的耐药率普遍较低，但烟曲霉菌对其耐药率达16.41%，且此药不良反应大，临床不作为肝病患者抗真菌的首选药物。氟康唑在临床应用广泛，但曲霉菌属和克柔假丝酵母菌对其天然耐药，且光滑假丝酵母菌的耐药率也高达24.50%，临床应用应慎重。伊曲康唑对克柔假丝酵母菌以外的真菌敏感性均较好，伏立康唑在各种真菌中敏感性较好，尤其是克柔假丝酵母菌对其无耐药菌株，且不良反应小，所以是临床用药的较好选择[1]。

真菌感染逐年增加，耐药率也逐渐上升，临床应早培养，早诊断，早治疗。微生物检验人员也应提高真菌检出和鉴定的速度和准确性，及时为临床提供鉴定和药敏结果，指导临床合理用药，达到有效控制真菌感染的目的[14-15]。

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（2014-08-29收稿 2014-09-25修回）

（责任编委 王永怡 本文编辑 陈玉琪）

Analysis on characteristics and drug resistance of fungal infections in patientsw ith liver disease

WANG Huan,BAO Chun-mei,CUIEn-bo,JIA Tian-ye, ZHANG Cheng-long,CHEN Su-ming,ZHANG Ju-Ling,PANG Jun-li,QU Fen*
Clinical Laboratory Center,302 Hospital of PLA,Beijing 100039,China

,E-mail:qf302@163.com

Objective To analyze the characteristics and drug resistance of fungal infections in patients with liver disease, and to provide the basis for rational drug use and prevention of fungal infections in clinical practice.Methods The composition and resistance of 1472 fungal specimens from January 2011 to June 2014 were analyzed retrospectively.Results The mainly sources of fungal infections in patients with liver disease were from sputum,ascites and urine specimens.Candida albicans strains accounted for 54.96%,Aspergillus fumigatus 13.25%,Candida tropicalis 10.39%and Candida glabrata10.26%.The resistant rate to antifungalagents of funguswas higher than that of yeast（P=0.000）.The higher resistant rate to fluconazole happened to Aspergillus fumigatus（100%）,Candida krusei(81.67%)and Candida glabrata(24.50%),and 16.67%Candida krusei happened to itraconazole. To comparison,the better sensitivity to antifungal agents was Candida albicans.Conclusion The main fungal infection in patients with liver disease is Candida albicans,and then Aspergillus fumigatus.Different fungus have the different sensitivities to antifungal agents,The design of theatment should based on clinical and resistant features of fungal infection in patientswith liver disease.

mycosis;liver disease;fungal infections

R519

A

1007-8134(2014)05-0299-03

全军医学科技“十二五”科研项目重点课题（BWS11-C073）

100039北京，解放军第三〇二医院临床检验医学中心微生物室（王欢、鲍春梅、崔恩博、贾天野、张成龙、陈素明、张鞠玲、庞君丽、曲芬）

曲芬，E-mail:qf302@163.com