常用炎症因子指标结合终末期肝病模型评分对慢性重症肝炎预后预测价值

苑文雯，王晗，耿伟，朱剑功，李沛然，何叶莉，杨宁，李妍，郭桐生

常用炎症因子指标结合终末期肝病模型评分对慢性重症肝炎预后预测价值

苑文雯，王晗，耿伟，朱剑功，李沛然，何叶莉，杨宁，李妍，郭桐生

目的探讨血清降钙素原（procalcitonin,PCT）和内毒素等常用炎症因子指标结合终末期肝病模型（model forendstage liver disease,MELD）对慢性重症肝炎预后的预测价值。方法选取2011年1月—2013年12月慢性重症肝炎87例，入院24 h内检测PCT、内毒素、WBC计数、中性粒细胞（polymorphonuclear，PMN）计数和C-反应蛋白（C-reactin protein，CRP），同时进行MELD评分，并根据随访情况分为生存组和死亡组。结果单因素分析显示生存组PCT、CRP、MELD评分、WBC和PMN计数等显著低于死亡组，差异有统计学意义（P＜0.05），内毒素检测结果比较2组差异无统计学意义（P=0.620）。Logistic回归分析显示MELD评分、CRP、PCT和慢性重症肝炎死亡相关（P＜0.05）；CRP和MELD评分呈正相关，Spearman相关系数为0.69（P＜0.05）；PCT和MELD评分呈正相关，Spearman相关系数为0.72（P＜0.05）。结论PCT和CRP纳入预测体系有可能提高重症肝炎预后的预测价值。

肝炎，慢性；降钙素；末期肝疾病；内毒素类

重症肝炎是以大量肝细胞坏死为主要病理特点的严重肝脏疾病[1-2]。目前临床上常用终末期肝病模型（model for end-stage liver disease,MELD）预测晚期肝病的预后，但临床应用繁琐[3]，且在使用过程中易受非肝病因素的影响。重症肝炎可导致多种并发症，感染是最严重的并发症之一，且是重症肝炎死亡的主要原因之一。血清降钙素原（procalcitonin, PCT）和C-反应蛋白（C-reactin protein，CRP）是临床最常用的感染血清学诊断指标，已成功应用于危重病患者发生多器官功能障碍综合征的预后和评价，但对慢性重症肝炎的预后是否有预测价值尚无定论[4]。为此本研究拟采用PCT、内毒素和常用炎症因子指标结合MELD评分，评价其在预测慢性重症肝炎预后中的临床价值。

1 对象与方法

1.1 对象选择2011年1月—2013年12月本院收治的慢性重症肝炎87例，其中男49例，女38例，年龄34～68（46.67±14.35）岁，病程2～15（9.5±4.5）年。所有病例符合《病毒性肝炎防治方案》[5]诊断标准，同时排除高血压、糖尿病、肾功能不全及术前应用肾毒性药物患者。所有患者出院后随访6个月，根据转归分为生存组（51例）和死亡组（36例）。死亡组死亡原因为肝性脑病、脑疝及脑水肿（15例）、肝肾综合征（9例）、多脏器衰竭（6例）、上消化道出血（4例）、感染性休克（2例）。2组年龄、性别、病因和病程等方面比较差异无统计学意义（表1）。

1.2 观察指标和检测方法所有患者于入院后24 h内采用SysemxXT-2100自动血细胞分析仪（日本希森美康公司）测定WBC和中性粒细胞（polymor-phonuclear，PMN），采用Beckman Coulter AU680全自动生化分析仪（美国Beckman Coulter公司）测定血清CRP，采用Cobase601全自动电化学发光免疫分析仪（德国罗氏公司）测定PCT，采用MB-80微生物动态快速检测系统细菌内毒素检测仪测定内毒素（中国金山川公司），然后进行MELD评分。MELD评分公式：R=3.8 In［胆红素（mg/dl）］+11.2 In国际标准化比率（international normalized ratio, INR）+9.6 In［肌酐（mg/dl）］+6.4×（胆汁性或酒精性0，其他1）。R值越高提示病情越严重，风险越大，生存率越低。

表1 2组一般资料Table 1 General information of the two groups

1.3 统计学处理用SPSS 13.0软件进行统计分析。计量资料呈正态分布，用±s表示。2组间指标差异性比较用成组t检验（组间方差齐）。2组间计数资料比较用四格表χ2检验或连续性校正χ2检验或Fisher精确概率检验。患者预后（生存或死亡）影响因素的分析用二分类logistic回归分析。用Spearman相关分析法分析CRP和PCT与MELD的相关性。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组各临床指标和MELD评分比较2组血清PCT、内毒素与常用炎症因子指标及MELD评分结果见表2。生存组PCT、CRP、MELD评分、WBC和PMN计数等显著低于死亡组，差异有统计学意义；内毒素检测比较2组差异无统计学意义。

表2 2组血清PCT与常用炎症因子指标以及MELD评分比较（±s）Table 2 Serum PCT,common indicators of inflammatory cytokines and MELD score of the two groups

表2 2组血清PCT与常用炎症因子指标以及MELD评分比较（±s）Table 2 Serum PCT,common indicators of inflammatory cytokines and MELD score of the two groups

项目生存组死亡组n 51 36 t值P值内毒素（pg/m l）84.0±5.1 57.0±4.9 1.312 0.401 PCT（ng/L）44.1±15.2 77.3±10.7 1.965 0.037 CRP（μg/L）73.4±10.5 92.5±16.8 0.373 0.001 MELD评分（分）24.5±7.2 37.8±8.9 0.490 0.020 WBC（×109/L）7.04±2.03 9.29±2.68 0.394 0.029 PMN（×109/L）3.42±1.41 5.38±1.99 0.540 0.045

2.2 Logistic回归分析将PCT、CRP、MELD评分、WBC和PMN计数5个指标为自变量，以是否死亡为因变量，进行logistic回归分析。结果显示MELD评分、CRP、PCT对预测慢性重症肝炎死亡具有统计学意义。特别是CRP和MELD评分升高时，患者病死率升至4～5倍（表3）。

表3 Logistic回归分析结果Table 3 Results of logistic regression analysis

2.3 CRP、PCT与MELD评分相关性分析将CRP和PCT进行相关分析，结果显示CRP与MELD评分的Spearman相关系数为0.69，P=0.017，提示CRP和MELD评分呈正相关，趋势分布见图1。PCT与MELD评分的Spearman相关系数为0.72，P=0.009，趋势分布见图2。提示PCT和MELD评分呈正相关，且较CRP更密切。

3 讨论

2001年Kamath等首先将MELD评分用于预测终末期肝病行经颈静脉肝内门体分流术后患者死亡率以来，因其可对终末期肝病短期及中期死亡率进行有效的预测，评价指标获得简单、易于计算，在临床应用广泛[6]。MELD评分仅与变量总胆红素、INR和肌酐有关，不能全面反映肝病的真实情况。感染是重症肝病最常见的并发症之一，也是导致死亡的最主要原因，但是这些预测模型中尚不包含感染等影响预后的重要指标[7]。

图1 CRP与MELD评分关系散点图Figure 1 Scatter plot of CRP and MELD

图2 PCT与MELD评分关系散点图Figure 2 Scatter plot of PCT and MELD

内毒素是革兰氏阴性细菌细胞壁中的一种脂多糖成分，肠道的屏障功能正常时，内毒素不能通过肠黏膜扩散。慢性重症肝炎等导致肠道屏障功能下降，肠内的内毒素可向肠外组织扩散，形成肠源性内毒素血症。内毒素又可刺激细胞发生一系列炎症反应，从而进一步加重肝损伤[8]。但本研究中内毒素检测结果在2组之间比较差异无统计学意义，原因可能为只在2组入院时进行检测，检测结果不具有代表性；也可能为内毒素确实因为肠道屏障受损升高，差异不显著。本研究生存组PCT、CRP、MELD评分、WBC和PMN计数等显著低于死亡组，说明PCT和CRP等常用炎症指标对预测重症肝炎死亡有一定价值。Logistic回归统计显示，WBC和PMN计数为混杂因素，而MELD评分、CRP和PCT与预测慢性重症肝炎死亡与否相关。将MELD评分、CRP和PCT进行相关分析，提示CRP和MELD评分呈正相关；PCT和MELD评分呈正相关。提示患者CRP或PCT水平越高，MELD评分越高，死亡风险越大。MELD评分、PCT和CRP均可以预测慢性重症肝炎的预后，与周青等[9]研究结果一致。

影响慢性重症肝炎预后的因素很多，包括病因、肝损伤程度、并发症、年龄及反映肝再生的指标等，而单独某个指标仅能反映肝功能的某个侧面，不能全面反映病情的严重程度及预后情况[9-10]。非肝病住院患者感染率为5%～7%，而肝病住院患者高达32%～34%，有30%的肝硬化患者因感染导致死亡[11-12]。因此作为感染血清学指标的PCT和CRP如纳入能增大预测的准确度和灵敏度，本研究初步发现PCT和CRP可能能提高重症肝炎预后的预测能力。本研究病例数较少，今后还须要收集更多的病例和多中心研究进一步验证。

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（2014-08-12收稿 2014-09-14修回）

（责任编委 毛远丽 本文编辑 陈玉琪）

Prognostic value of common inflammatory markers combining MELD score for chronic severe hepatitis prognosis

YUANWen-wen,WANG Han,GENGWei,ZHU Jian-gong,LIPei-ran,HE Ye-li,YANG Ning,LIYan,GUO Tong-sheng*
Clinical Laboratory Center,302 Hospital of PLA,Beijing 100039,China
*Corresponding author,E-mail:gtsheng@sina.com

Objective To evaluate the prognostic value of procalcitonin(PCT)and common inflammatory markers combining themodel for end-stage liver disease(MELD)score in patientswith chronic severe hepatitis(CSH).M ethods A total of 87 patients with CSH were collected from Jan.2011 to Dec.2013.Indexes of PCT,endotoxins,WBC,PMN,C-reactin protein(CRP)and MELD were determined within 24 h after the admission.According to the outcome,the 87 patients were divided into a survival group(n=51) and a death group(n=36).Results PCT,CRP,MELD score and PMN in survivalgroup by single factor analysiswere significantly lower than those in the death group(P＜0.05).Binary logistic regression analysis indicated that MELD score,CRP and PCT highly correlated with thedeath ofCSH.CRPwaspositively correlatedwith MELD scoreand Spearman's correlation coefficientwas 0.69(P＜0.05).PCTwas also positively correlated with the MELD,and Spearman's correlation coefficientwas 0.72(P＜0.05).Conclusion Compared with the traditionalpredictionmethod,serum PCTand CRPcan improve theability to predict the prognosis forCSH.

hepatitis,chronic;calcitonin;end stage liver disease;endotoxins

R575.1

A

1007-8134(2014)05-0286-03

解放军第三〇二医院院内课题（YNKT2012031）

100039北京，解放军第三〇二医院临床检验医学中心（苑文雯、王晗、耿伟、朱剑功、李沛然、何叶莉、杨宁、李妍、郭桐生）

郭桐生，E-mail:gtsheng@sina.com