埋藏式心律转复除颤器植入后电风暴再发发生率和相关危险因素分析

方丹红 李海鹰 董逢泉 吴高俊 林 捷 张怀勤 黄伟剑

●论著

埋藏式心律转复除颤器植入后电风暴再发发生率和相关危险因素分析

方丹红 李海鹰 董逢泉 吴高俊 林 捷 张怀勤 黄伟剑

目的研究本心脏中心埋藏式心律转复除颤器（ICD）植入后电风暴再发的相关危险因素。方法回顾性研究分析和比较因I级预防和II级预防接受ICD治疗的患者的基础疾病特征、室性心律失常、电风暴事件及电风暴再发的相关危险因素。结果共植入ICD 231例，随访（30.2±23.5）个月。I级预防98例，II级预防133例。室性心动过速/心室颤动发生率22.9%（53/231）；其中I级预防组中发生率7.1%（7/98），显著低于II级预防组34.6%（46/133）（P＜0.01）。共20例（8.7%）发生电风暴，发生在II级预防组中19例（14.3%），12例（60.0%）经历≥2次电风暴事件，即电风暴再发。83.3%（10/12）电风暴再发者在第1次事件后的1年内再发电风暴。左心室射血分数30%～40%（OR 4.861，95%CI 1.483～15.932，P＜0.01）和II级预防患者（OR 10.211，95%CI 1.304～79.942，P＜0.01）是电风暴再发的相关危险因素。结论电风暴在ICD患者群中的发生率并不少见，电风暴再发多见于初发后1年内。明显左心室收缩功能不全和II级预防者电风暴再发危险性增大。

埋藏式心律转复除颤器；电风暴；室性心律失常；心脏性猝死

埋藏式心律转复除颤器（ICD）能明显降低心脏性猝死（SCD）高危患者的病死率，作为SCD的Ⅰ级或Ⅱ级预防可以延长患者的寿命和改善患者的生活质量[1-2]，是目前防止SCD最有效的方法。但是随着ICD植入患者的增多，在随访中，ICD患者会出现电风暴[3-4]。现今电风暴已成为ICD较为常见的并发症。ICD电风暴尤其是电风暴再发会严重影响患者的生活质量，诱发焦虑状态，甚至导致精神疾病，加速ICD电池耗竭，增加医疗负担。目前有关ICD患者电风暴再发风险的数据尚缺乏[5]。本研究旨在观察近10年来本心脏中心ICD植入患者发生电风暴和电风暴再发情况，并分析电风暴再发的相关危险因素。

1 资料和方法

1.1 一般资料选择2004年1月至2013年12月本中心植入ICD的患者231例，其中男性180例，女性51例，年龄18～93（65.3±12.9）岁。根据不同预防级别分为Ⅰ级预防组98例（未发生过心脏骤停，可伴有频发室性期前收缩或非持续性室性心动过速，但有猝死高危风险的患者；预期生存期＞1年，正在服用最佳药物，生存状况良好），Ⅱ级预防组133例（已发生心脏性猝死复苏成功，持续性室性心动过速/心室颤动或晕厥，或电生理诱发出持久、血流动力学不稳定室性心动过速的患者）。所有ICD装置（美国美敦力和圣犹达医疗器械有限公司提供）根据当年ACCF/AHA/HRS指南植入[6]。

1.2 方法收集植入ICD时患者的临床资料。患者每3～6个月在门诊预期随访或受到电击后即刻随访。随访内容包括病史的评估（如心功能评估、服用药物、服药依从性、有无合并急性疾病、有无身体或精神上的刺激因素等），体格检查，12导联心电图，超声心动描记术，ICD程控询问以及实验室检查[包括B型脑钠肽（BNP）、心肌酶谱、肌钙蛋白I、电解质等]。随访1个月～10年，中位随访时间30个月。比较分析因Ⅰ级预防和Ⅱ级预防接受ICD治疗的患者的临床表现和基础疾病特征，并分析室性心律失常和电风暴事件以及ICD治疗情况。所有ICD装置提供了各种数据记录信息和储存了腔内心电图，通过程控询问可分析鉴别心律失常事件及ICD治疗结果，排除不适当的ICD治疗。如果存在明显的导致电风暴的突发原因如急性心肌梗死、电解质紊乱、抗心律失常药物使用（如胺碘酮、地高辛中毒等），这些电风暴事件予以排除。

设备程控使用2个或3个检测区域，如Brugada综合征、长QT综合征、短QT综合征等选用2个检测区域。室性心动过速检测区域以电生理检查诱发出室性心动过速的频率或以经验性程控频率130～180次/min为基础，平均室性心动过速检测区域频率166次/min。室性心动过速治疗设置先是抗心动过速起搏治疗（ATP），随后是电击治疗，检测区程控为214～222次/min。

1.3 诊断标准和定义电风暴定义为在24h内发生≥3次间隔5min以上的快速性室性心律失常而导致适当的ICD治疗[3,7]。如果患者在24h内经历了3次确定的室性心动过速/心室颤动事件，在最后一次事件后至少24h后发生的第1次室性心动过速/心室颤动事件被定义为电风暴再发。在24h内发生≤2次室性心动过速/心室颤动事件定义为独立心律失常事件。如果多次适当ICD治疗终止一次室性心动过速/心室颤动事件，那么每次ICD治疗被认为是一次心律失常事件的一部分。

1.4 电风暴的治疗电风暴中的患者住院治疗包括静脉滴注β受体阻滞剂，如艾司洛尔针，抑制交感神经兴奋，补充钾、镁，经常结合必要的镇静药物；在需要时，还可选择胺碘酮和利多卡因针抗心律失常治疗。如果电风暴发作时未被意识到，直到接下来的常规程控时才发现，基本上是由于血流动力学耐受性室性心动过速和高效无痛ATP治疗，药物治疗主要是调整口服β受体阻滞剂剂量和对心力衰竭的标准优化治疗。第1次电风暴事件优先考虑药物治疗，在电风暴再发时或再发后予尝试射频导管消融治疗。

1.5 统计学处理采用SPSS13.0统计软件。计量资料以表示，比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确检验。

2 结果

2.1 患者的临床特征和基础疾病见表1。

由表1可见，Ⅰ级预防组的年龄明显高于Ⅱ级预防组（P＜0.01）；Ⅰ级预防组心力衰竭、扩张型心肌病比例明显高于Ⅱ级预防组（均P＜0.01）；Ⅰ级预防组LVEF显著低于Ⅱ级预防组（P＜0.01）；其他病因包括长QT综合征、Brugada综合征、致心律失常型右心室心肌病、特发性心室颤动等在Ⅱ级预防组的比例显著高于Ⅰ级预防组（P＜0.01）；在药物使用方面，他汀类、ACEI/ARB、利尿剂、地高辛在Ⅰ级预防组的使用比例明显高于Ⅱ级预防组（均P＜0.01），胺碘酮在Ⅱ级预防中的使用比例显著高于Ⅰ级预防组（P＜0.01）；在装置选择方面，Ⅰ级预防组更多选择的是CRT-ICD，Ⅱ级预防组更多选择的是单腔ICD（均P＜0.01）。

2.2 心律失常事件以及ICD电击治疗特征见表2。

由表2可见，室性心动过速/心室颤动发生率为22.9%，其中Ⅰ级预防组发生率显著低于Ⅱ级预防组（P＜0.01）。共记录到室性心动过速事件2 941次；心室颤动事件5例，平均（3.6±1.7）次/例。共接受电击治疗46例（19.9%），绝大部分发生在Ⅱ级预防组，Ⅰ级预防组仅2例；84.8%（39/46）为适当电击，28.3%（13/46）为不适当电击（房性心律失常10例，导线绝缘层破裂3例），80.4%（37/46）接受多次电击。共20例（8.7%）发生电风暴，发生在Ⅱ级预防组中19例（14.3%），其中12例（60.0%）经历≥2次电风暴事件，平均（2.9±1.3）次，即电风暴再发。第1次电风暴事件发生在ICD植入后（14.2±12.6）个月。第1次电风暴至第2次电风暴事件的平均时间是（3.6±5.5）个月，83.3%（10/12）电风暴再发者在第1次事件后的1年内发生再发电风暴。

2.3 无电风暴者与电风暴再发者基础疾病特征比较见表3。

表1 患者的临床特征和基础疾病[例（%）]

表2 心律失常和ICD电击治疗特征[例（%）]

表3 无电风暴者与电风暴再发者基础疾病特征比较[例（%）]

由表3可见，电风暴再发者LVEF≤30%的比例低于无电风暴者（P＜0.05）；LVEF 30%～40%（OR 4.861，95%CI 1.483～15.932，P＜0.05）和Ⅱ级预防患者（OR 10.211，95%CI 1.304～79.942，P＜0.01）是电风暴再发的相关危险因素。4例患者停用β受体阻滞剂均再发电风暴。年龄、性别、心房颤动/心房扑动史、心脏病因、他汀类、ACEI/ARB、利尿剂和胺碘酮与电风暴再发无相关性（均P＞0.05）。

3 讨论

本研究提示本心脏中心因Ⅰ级预防和Ⅱ级预防植入ICD的患者在随访（30.2±23.5）个月后，电风暴的发生率是8.7%。在这些患者中，电风暴再发率非常高（约60%），尤其是在第1次事件后的1年内。LVEF 30%～40%和Ⅱ级预防是电风暴再发的相关危险因素。

既往研究发现因Ⅱ级预防植入ICD患者电风暴发生率明显高于因Ⅰ级预防植入患者，其中因Ⅱ级预防植入ICD患者电风暴的发生率为10%～28%[3,4,7-11]，在MADITⅡ研究中因Ⅰ级预防植入ICD患者电风暴发生率为4%[12]。本研究结果与上述研究相似，Ⅱ级预防组电风暴发生率为14.3%，Ⅰ级预防组电风暴发生率仅1%。且电风暴再发均发生于Ⅱ级预防组。本研究还观察到，Ⅱ级预防组患者比Ⅰ级预防组接受了更多的电击治疗，这与之前研究结果一致[13-14]。

Verma等[11]研究提示冠心病是ICD患者发生电风暴的独立预测因素。而另一研究却显示扩张型心肌病是ICD患者发生电风暴的独立预测因素[15]。在此研究中发现导致电风暴的大多数心律失常是室性心动过速（65%），其中可确定的诱发因素有恶化的充血性心力衰竭（17%）、急性疾病（13%）、精神压力（3%），而57%的电风暴事件没有明显的诱因。在Emkanjoo等[16]的研究中发现有13%的ICD患者经历一次电风暴事件，持续性室性心动过速是电风暴发生的主要原因，较低的LVEF与电风暴风险增加相关，使用ⅠA类抗心律失常药物会导致电风暴更易发作。该研究不同于其他的研究，且未发现基础心脏疾病的类型与电风暴发生存在相关性，也没有提示电风暴组和无电风暴组的临床和心电图特征存在显著性差异。但另有研究却显示ICD电风暴患者和无电风暴患者的基础临床特征存在着显著差异[17]。

虽然这些研究都尝试着确定电风暴事件发生的促发因素和预测因素，但是研究结果并没有存在完全的一致性，具有一定的局限性。且现有数据主要关注首次电风暴事件的发生率以及预测因素，而有关ICD患者电风暴再发风险的数据尚缺乏。Verma等[11]的研究中，在2年的随访中观察到208/2 028（10%）电风暴再发事件。Brigadeau等[9]报道，123例电风暴患者中的58%在随访过程中遭受≥2次电风暴事件。然而，Verma等和Brigadeau等是将电风暴定义为在24h内出现≥2次室性心动过速/心室颤动事件。因此，他们给出的信息与本研究的结果没有可比性，因为我们遵循目前公认的电风暴定义，在24h内发生≥3次室性心动过速/心室颤动事件。仅最近Streitner等[5]以此为定义对电风暴再发进行了研究，在他的研究中955个ICD植入患者中电风暴发生率是6.6%，其中50.8%经历了2次以上的电风暴，电风暴再发者中的81.2%是在第1次事件后的1年内发生第2次事件，此研究结果提示LVEF≤30%，年龄＞65岁和缺乏ACEI治疗是电风暴再发的独立预测因素。本研究电风暴的发生率是8.7%，其中60.0%经历≥2次电风暴事件，83.3%电风暴再发者在第1次事件后的1年内发生第2次电风暴事件。这些结果均与Streitner等的研究相一致。在本研究中，LVEF≤30%的患者比例在电风暴再发组反而低于无电风暴组，并不是电风暴再发的独立预测因素。年龄＞65岁和ACEI/ARB药物治疗在无电风暴组和电风暴再发组之间比较无显著差异。但提示LVEF 30%～40%和Ⅱ级预防与电风暴再发相关，是电风暴再发的相关危险因素，并发现停用β受体阻滞剂易促发电风暴再发。另外，本研究并没有发现基础心脏疾病的类型与电风暴再发存在相关性。

低LVEF与电风暴的相关性一直存在不一致性，有研究提示低LVEF是电风暴发生的促发因素[9]，但另有研究不能确定降低的LVEF是特定电风暴的预测因素[7]。SHIELD研究中发现，表现为电风暴患者的LVEF值反而比孤立室性心动过速/心室颤动患者的LVEF要高[（37±13）%、（32±14）%][7]。在本研究中，LVEF≤30%的患者在无电风暴组显著高于电风暴再发组（41.2%、8.3%），而LVEF 30%～40%在电风暴再发组中的比例显著高于无电风暴组（50.0%、17.1%），提示并不是LVEF越低电风暴再发风险越高。

由于本研究结果来源于非随机单中心研究，而不是来自前瞻性临床多中心的研究，并且病例数相对较少，且没有把死亡作为研究终点，故存在一定的局限性。需要有更多的研究中心和病例数以及更长的随访时间来验证本研究结果。

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Prevalence and related risk factors of electrical storm recurrence in patients with implantable cardioverter-defibrillators

FANG Danhong,LI Haiying,DONG Fengquan,et al.Department of Cardiology,the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical U－niversity,Wenzhou 325000,China

HUANG Weijian,E-mail:weijianhuang69@126.com

Objective To determine the prevalence and related risk factors of electrical storm recurrence in patients with implantable cardioverter-defibrillator(ICD)in our heart centre.Methods Clinical features,ventricular arrhythmia, electrical storm events and the risk factors related to electrical storm recurrence were retrospectively analyzed in patients underwent ICD implantation for primary and secondary prevention during 2004-2013.Results A total of 231 cases(98 cases for primary prevention,133 cases for secondary prevention)were implanted with ICD and followed up for 30.2±23.5 months.Ventricular tachycardia/ventricular fibrillation occurred in 53 cases(22.9%).Of them,7 cases(7.1%)was in primary prevention group,significantly lower than 46 cases(34.6%)in secondary prevention group(P＜0.01).Electrical storm occurred in 20 cases(8.7%)with majority in secondary prevention group(19/133 cases).12 cases(60.0%)experienced≥2 electrical storm events,of them,10 cases(83.3%)had electrical storm recurrence within a year.Left ventricular ejection fraction of30%to 40%(OR 4.861,95%CI1.483～15.932,P＜0.01)and secondary prevention(OR 10.211,95%CI1.304～79.942, P＜0.01)were related risk factors for electrical storm recurrence.Conclusion Electrical storm is not uncommon in ICD patients and recurs mostly within one year after first attack and in patients with severe left ventricular systolic dysfunction and with an ICD implanted for secondary prevention.

Implantable cardioverter defibrillator;Electrical storm;Ventricular arrhythmias;Sudden cardiac death

2014-02-18）

（本文编辑：马雯娜）

温州市科技计划项目（Y20120034）

325000温州医科大学附属第一医院心内科

黄伟剑，E-mail:weijianhuang69@126.com