老年病人临床麻醉57例的处理体会

胡忠斌

【摘要】：目的：探讨57例老年病人的临床麻醉体会。方法：比较分析老年病人手术中应用不同麻醉方法的效果。结果：不同方法的麻醉所取得的效果不同。结论：加强老年病人术前评估和准备，选择适宜的麻醉方式，完善术中管理，可以有效降低围术期并发症发生率，缩短术后恢复时间，提高患者的生活质量。

【关键词】： 老年 麻醉 体会

老年麻醉一般定为60岁以上的病人，事实上有些病人的生理改变比年龄更早^【1】高龄对身体各器官产生不同程度的影响使脏器储备功能低下、机体活力降低及易损性增加。由于营养、疾病和其他因素的影响，老年人个体间的生理年龄与实际年龄也有较大的差异。所以为了保证手术的成功，术前应熟悉老年人的各项化验检查结果及病情特征，从而做出适当的选择。

1 临床资料  本文57例老年患者，男30例，女27例，年龄65～86岁。急诊手术21例，择期手术36例，高血压心脏病11例，心电图异常42例，冠心病13例，慢性支气管炎、肺气肿6例，肺心病13例，糖尿病14例。

2 术前评估与麻醉前用药 老年人全身性生理功能降低，合并症增多，从而对麻醉手术的耐受性降低。故术前对病人的生理病理状态做全面评估，重视全身合并症的治疗，控制高血压及心律失常，改善呼吸功能，调整水电解质及酸碱平衡，为麻醉及术中管理创造良好条件。老年人麻醉药需要量减少，但苏醒期延长。对吗啡、哌替啶等麻醉性镇痛药的耐受性降低，易发生呼吸抑制甚至循环抑制产生低血压，而对巴比妥类及苯二氮卓类镇静催眠药反应性增高产生呼吸抑制，故用药量应减少。

3 不同麻醉方法的处理

3.1 局部麻醉 局部浸润、区域阻滞及神经阻滞麻醉对全身的生理影响小，术后不致有中枢神经功能障碍。早期离床还有助于防止深静脉血栓及肺部并发症。但老年人应适当减少剂量和延长反复给药的间隔时间。麻醉效果要保证满意，如镇痛不全应激增强可导致高血压、心动过速等，可适当应用镇痛、镇静药物来弥补。

3.2 蛛网膜下腔阻滞（脊麻） 老年人脊髓及周围神经退行性变，神经元数量减少，脑脊液分泌减少及局麻药在蛛网膜下隙吸收减慢，容易扩散，故老年人脊麻起效快、扩散广、阻滞时间延长，所以只需少量局麻药即可获得满意的阻滞效果。由于老年病人有心血管疾病潜在的可能，故实施麻醉时应加强监护，密切监测血流动力学改变。

3.3 连续硬膜外阻滞 对于一般情况及心肺功能较好的老年人施行下腹部及其以下部位手术，连续硬膜外阻滞效果较好。由于老年人的硬膜外间隙变窄、容积减小、椎间孔闭缩、椎管狭窄、蛛网膜绒毛显著增大，以致很少的局麻药也可出现高平面的硬膜外阻滞效果。所以老年病人应小剂量分次给药，并密切监测血流动力学变化，维持呼吸稳定。老年人脊椎韧带钙化和纤维性退变，常使硬膜外穿刺、置管操作困难，可以采用侧入法。老年人血管壁多硬化而失去弹性，脆性增大，尽管穿刺置管较轻柔缓慢，亦难免杜绝有损伤出血。一旦出血应重视出血量多少，采用不同的处理方法。如生理盐水冲洗和少量退管避开对损伤点的继续刺激，出血多应更换穿刺间隙，否则应放弃硬膜外麻醉，必要时保留导管引流观察出血情况和静脉给止血剂，以预防硬膜外血肿所致截瘫。术中应保持通畅的静脉通路，充分氧供，实时监测，镇痛完全，视情况给予静脉辅助药，确保麻醉满意顺利.硬膜外腔微量泵持续给药，更有利于老年人手术和麻醉过程中循环稳定的维持。

3.4 全身麻醉 对全身情况差而实施心、胸、颅脑及腹部大手术，则应选择全身麻醉。它不仅便于进行呼吸道管理及保证给氧，又能有效抑制手术的强烈刺激。麻醉诱导应选用对心血管抑制轻的药物，药物搭配合理且剂量恰当。整个诱导期要竭力避免缺氧、呛咳、屏气。常用的方法有：芬太尼2μg/kg、丙泊酚1～2mg/kg或依托咪酯0.2～0.3mg/kg、琥珀胆碱1～1.5mg/kg、维库溴铵0.07～0.15mg/kg^【2】。丙泊酚可使血压和心率下降明显且回升慢，琥珀胆碱可增加颅内压，依托咪酯对心血管抑制轻微，故根据病人病情选择更为适宜的麻醉药。术中维持采用静吸复合麻醉为宜。吸入低浓度恩氟烷或异氟烷，同时加用小剂量镇痛镇静药。避免单用一种药物的弊端，使麻醉更平稳。由于老年人对麻醉药物敏感及代谢率降低，应尽量选用短效麻醉药物或剂量酌减。术毕苏醒延迟或呼吸不满意者，应找出原因，采取积极措施，不宜积极催醒，最好等自然清醒，有足够通气量，SPO2>95 %再拔出气管导管。

3.5 麻醉监测 麻醉监测条件和监护水平的提高，使老年患者亦能安全地接受较复杂的手术。常规监测内容包括循环功能监测、呼吸功能监测、体温监测、神经-肌肉阻滞监测、手术中的实验室监测，当然，监测内容和方法的选择也应是个体化的，要基于患者伴发疾病的情况、手术过程的情况（如相关体液变化、手术部位、血流阻断、控制性低血压或低温、气体或脂肪栓塞危险等）以及择期還是急症手术等具体情况。

参考文献

[1] 盛卓人，实用临床麻醉学[M]1版，辽宁科学技术出版社。1987;14288-116.

[2] 杭燕南，庄心良，蒋豪，等.当代麻醉学[M].上海：上海科技学技术出版社，2002：819-834.