卡维地洛对急性心肌梗死病人QT、JT 离散度及心率变异性的影响1）

金道群，刘 岑，张 凯，陈志强

急性心肌梗死（AMI）早期由于心肌缺血和急性心肌损伤所致心电不稳定现象，易导致恶性心律失常和猝死。心率变异性（HRV）作为唯一能定量评价自主神经功能的指标得到公认，它是心肌梗死和心力衰竭（心衰）病人预后的有利预测因子，是总病死率的独立危险因子［1］。QT 离散度（QTd）及JT 离散度（JTd）是反映心室肌复极不均一性和电活动不稳定性的一项指标，与恶性心脏事件的发生密切相关［2］。卡维地洛作为一种非选择性β受体阻滞剂，能缩短QT 间期、降低心率变异性时域指标已得到证实［3，4］。但是其对心率变异性频域指标和JT 间期的影响未见报道。因此，本研究以期探讨卡维地洛对QT、JT 离散度及HRV 的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010年6月—2012年11月在我院住院的典型急性心肌梗死病人115 例，急性心肌梗死诊断根据WHO 标准：持续典型胸痛30min以上；典型心电图动态变化；心肌坏死标记物（肌钙蛋白）动态变化。排除标准：入院前2个月曾服用调脂药；症状超过12h入院；合并感染性疾病，如上呼吸道、肺部、肝胆道感染等；使用抗炎药物，如非甾体类消炎镇痛药、类固醇和鸦片类等。随机分为对照组及卡维地洛组，卡维地洛 组6 5例，男4 3例，女2 2例，年龄5 9岁～7 6岁（6 1.2岁±13.2岁）；对照 组50 例，男31 例，女19 例，年龄54 岁～81 岁（59.6岁±11.8岁）。两组年龄、性别、梗死面积及溶栓等比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 卡维地洛组：在病情稳定的基础上加用卡维地洛（商品名为达利全，上海罗氏制药公司）口服，每次6.25 mg，每日2次开始，若耐受良好，2周后增至12.5mg，每日2次，仍能耐受6周后维持该剂量持续至4个月。若病人不能耐受，出现心衰加重或显著缓慢心律失常，可考虑减量或停药，继续常规药物治疗。对照组：包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），阿托伐他汀钙、阿司匹林、氯吡格雷、曲美他嗪，部分病人使用洋地黄和利尿剂，不用任何β受体阻滞剂。两组均接受治疗4个月，并观察评估治疗后6个月的不良心血管事件，包括再次入院、不稳定型心绞痛、心衰、恶性心律失常、再次梗死、死亡等。

1.3 QT、JT 离散度的测量 QTd为最大QT 间期减去最小QT 间期。根据Bazett公式计算校正QT 间期［QTd＝QT／（RR）1／2］，用同样方法计算校正QTd（QTcd）。JTd为最大QT间期减去最小QT 间期。

1.4 HRV 指标检测 受试者均接受动态心电图检查。记录过程中病人精神放松，避免剧烈运动。记录后经计算机分析处理，对QRS波群进行识别及认可，排除非窦性心律的QRS波群及干扰信号。计算HRV 时域指标：①24h全部正常R－R 间期标准差（SDNN）；②每5min R－R间期均值的标准差（SDANN）；③正常相邻R－R间期差值的均方根（rMSSD）；④正常相邻R－R 间期差值＞50ms的百分比（pNN50）。总记录时间＜18h或干扰＞40%将剔除。

受试者在检查前12h内禁止摄入刺激性食物，平卧休息一段时间，12导联心电图记录5 min，进行快速傅立叶转换，测出低频带（LF）、高频带（HF）及低频与高频比值（LF／HF）。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件处理。计量资料用均数±标准差表示，两组间均数的比较用t或配对t检验；计数资料用率表示，采用卡方检验或者Fisher 精确概率法进行比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两 组 治 疗 前 后QTd、JTd 比 较 治 疗4 个 月 后，两 组QTd、QTcd、JTd均明显缩短，与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.01），且卡维地洛组下降更明显，与对照组治疗后比较差异有统计学意义（P＜0.01）。详见表1。

表1 两组治疗前后QTd、JTd比较 ms

表1 两组治疗前后QTd、JTd比较 ms

与同组治疗前比较，1）P＜0.01；与对照组治疗4个月比较，2）P＜0.01

组别 n治 疗前 QTd治疗4个月 治疗前QTcd治疗4个月 治疗前JTd治疗4个月对卡照维组地 洛 组 5605 9935..59±±2264..44 4 675..32±±1152..2311））2 ） 9968..41±±2278..70 4 663..24±±1124..6311））2）9924..12±±2108..23 6405..38±±183.3.4

2.2 两组治疗前后HRV 比较 治疗4个月后，两组HRV 的时域指标SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50 以及频域指标LF、HF、LF／HF较治疗前均明显改善（P＜0.01）；组间比较除LF差异无统计学意义外（P＞0.05），卡维地洛组改善更为显著（P＜0.01）。详见表2。

表2 两组治疗前后HRV 比较

表2 两组治疗前后HRV 比较

与同组治疗前比较，1）P＜0.01；与对照组治疗4个月比较，2）P＜0.01

组别 n SDNN（ms） SDANN（ms） rMSSD（ms） pNN50（%） LF（ms2） HF（ms2） LF／HF对照组 治疗前 50 73.5±14.2 63.2±16.3 20.2±6.0 2.1±1.7 321.3±124.5 163.4±62.1 2.0±0.5治疗4个月 50 83.8±11.51） 75.1±13.61） 24.0±5.21） 3.8±2.01） 281.2±103.41）214.5±69.21） 1.1±0.61）卡维地洛组 治疗前 65 74.6±13.6 64.1±14.8 19.7±6.1 2.3±1.6 318.7±132.7 160.1±51.5 1.9±0.5治疗4个月 65 90.7±12.31）2） 84.1±14.21）2） 28.2±4.91）2） 5.5±3.01）2） 244.5±118.91 ）281.5±70.41）2） 0.9±0.51）2）

2.3 心血管事件的比较 所有病人均接受了回访，并评估了半年内的不良心血管事件，与对照组比较，卡维地洛组发生心血管不良事件更少（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组心血管事件的比较 例

3 讨 论

AMI梗死区化学感受器受损，化学因子释放增加，心脏自主神经功能受到损害，神经内分泌系统持续激活，心室肌各部分复极化不均匀。表现为QTd延长和心率变异性降低，是心肌梗死后严重室性心律失常、心源性猝死的重要触发因素［5］。QTd实质是心室肌复极的不同步性和不稳定性，测定QTd能准确反映心室肌的复极状态［6］。而心率变异性被证实为冠心病，尤其AMI猝死危险性的独立预测因素［7］。HRV 降低不仅预示冠状动脉病变进展较快，还是AMI后心脏性猝死的相关指标［8］。

卡维地洛是第三代非选择性β受体阻滞剂，此外还能阻断α受体，具有减慢心率、降低血压、抗氧化、抗缺血、抗心律失常等多种作用［9］。本研究发现，反映自主神经总体功能的SDNN、SDANN 及反映副交感神经功能的指标rMSSD、HF 在病人治疗后均明显升高，卡维地洛组尤为明显。而反映交感神经活性的LF 两组治疗前后均无明显变化，说明卡维地洛能够改善自主神经功能，维持心肌电稳定，抑制心律失常事件发生。长期应用卡维地洛病人不良心血管事件发生率显著降低，说明早期、积极、长期使用卡维地洛能够改善病人预后。综合卡维地洛的各种药理药效特性，推测卡维地洛改善AMI病人HRV、QT、JT间期可能归于血流动力学效应和组织效应双重作用。

本研究通过用卡维地洛治疗急性心肌梗死证实了其对急性心肌梗死病人QTd、JTd及HRV 的影响。卡维地洛能够显著降低半年内不良心血管事件的发生，而长期使用卡维地洛的病人获得了更大心血管收益。

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