两种管状胃在中下段食管癌治疗中的效果对比

刘文林，张雁山，张 王莹

（武威肿瘤医院，甘肃 武威 733000）

2010年9 月至2012年12月，我们对可手术根治的36例中下段食管癌病例行胃壁小弯侧大部分切除，裁剪残胃成管状后代食管重建消化道。通过对术后并发症的观察，与传统的缩胃代食管的病例做对比，了解其治疗效果，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

所有病例均为可行根治手术的中下段食管癌，均行经右胸、经腹两切口术式，右胸腔内食管-胃吻合。将胃小弯侧大部分胃壁切除，裁剪残胃成管状的均为2010年9月至2012年12月的病例，从中抽取36例，设为治疗组，其中男27例，女9例，年龄36～70岁，平均59.8岁，7例行近胸顶部吻合，其余29例均行弓上吻合。将胃缩成管状的均为2008年1月至2010年12月的病例，从中抽取36例设为对照组，其中男26例，女10例，年龄35～71岁,平均61.2岁，8例行近胸顶部吻合，其余28例均行弓上吻合。两组病例性别、年龄、吻合口位置、手术入路和术后病理分期对比，无显著性差异（P＞0.05）。

1.2 方法

裁剪残胃成管状代食管：将胃壁在无张力情况下张开，根据术中所需代食管胃的长度用线性切割闭合器纵行切除小弯侧胃壁，裁剪后的胃壁宽度5 cm为宜，裁剪完成后细丝线间断包埋，包埋约0.5～1.0 cm宽度的胃壁，在无张力的情况下将食管断端与管状胃后壁用一次性管状吻合器吻合，吻合口做减张包埋，将管状胃放置于食管床上，在胸膜上固定3～4针。将胃缩成管状：沿浆膜层清扫胃小弯侧的网膜及淋巴结，不切除小弯侧胃壁，而是将小弯侧胃壁内翻包埋缩成管状，胃壁固定于食管床上（亦为3～4针）。两种方法均保留胃网膜血管弓不受损伤，食管与残胃均用24～26mm管状吻合器一次性吻合成功，均行减张包埋处理。

1.3 观察与随访

自术后第一天开始至术后12个月之内，做详细的临床观察与随访，指导饮食、作息和用药，随访中的检验和检查项目主要为：血红蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）及体重；胸部摄片、造影、内镜检查及胸部CT。另外，结合临床表现对胸胃综合征、吸入性肺炎做出诊断。吻合口瘘及狭窄的诊断：结合临床表现，以泛影葡胺做食管造影，或行内镜检查。反流性食管炎分轻、中、重度3种类型。（1）轻度：反酸，偶有胸背部灼热感，轻度疼痛不适，不影响饮食。胃镜示：点状或条状发红、糜烂，无融合现象。（2）中度：心窝部或胸背部刺痛、钝痛、烧灼痛，食管位置反流严重，反复就诊。胃镜示：有点状或条状发红、糜烂，并有融合现象，但非全周性，靠近吻合口部病变更严重。（3）重度：胸背部、咽部疼痛，影响正常睡眠，厌食，呕吐黏液，时有血丝、黑便，伴有贫血。胃镜示：发红、糜烂、融合达全周，见溃疡、渗血或少量出血。

1.4 统计学处理

应用SPSS12.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用（±s）表示，采用 t检验，计数资料用 χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 营养状况

术后12个月时对两组病例进行复查，营养状况以血红蛋白、血清白蛋白和体重变化为指标进行对比，P＜0.05为差异有统计学意义，具体见表1。

表1 两组术后12个月时营养状况（±s）

表1 两组术后12个月时营养状况（±s）

组别 人数治疗组对照组Hb（g/L） 体重下降（kg）36 36 tP--114.92±6.66 105.72±8.05 5.306＜0.001 ALB（g/L）46.72±2.56 43.83±2.58 4.769＜0.001 10.64±2.84 13.14±3.37 3.401＜0.001

2.2 并发症

对照组术后发生严重吻合口瘘1例，内镜示吻合口1/3周径未愈合，给予胸腔引流，并空肠造瘘肠内营养支持，2个月后愈合。两组均有吻合口瘘发生，均为小瘘口，内镜下显示为2～5mm瘘口，经保守治疗后愈合。各种并发症的具体情况见表2。

表2 两组术后并发症情况比较[n（%），人]

3 讨论

传统的胃代食管的重建是将小弯侧胃壁内翻包埋缩成管状，但这并不是真正的管状胃，实际是体积缩小外表呈管状的胃，胃腔内部分体积被内翻包埋的小弯侧胃壁占据，而且整个胃内壁的黏膜仍然完整存在。尽管在术中已经将迷走神经切断，但胃壁黏膜的分泌功能仍存在，分泌的胃蛋白酶和胃酸远远高于切除了部分胃壁的患者，而过多的胃蛋白酶和胃酸并不利于吻合口的愈合，早期国外就有报道称胃切除不充分时，有功能的胃壁细胞残留过多，术后容易出现吻合口溃疡[1]。由于胃迷走神经的切断和胃泌素分泌升高[2]，使胃的排空能力下降，易出现胃扩张和食物滞留，进而导致胸胃综合征。缩入的胃壁本身占据胃的部分内腔，如果缩入过多，食物的纳入量就少，从而更容易发生反流；缩入过少，胃腔体积易于扩大而出现胸胃综合征及胃内容物潴留，是否缩建合适，主要根据术者的主观判断和经验。过多存留的胃壁可加重保留的胃网膜右动脉的供血负担，由于胃壁周围的静脉回流血管均已切除，残胃需要一定的时间建立侧支循环，残胃过多和胃腔过大可能增加吻合口的张力，这都会影响到吻合口的愈合。食管癌术后胃食管反流不易治疗，严重影响患者的生活质量，也是术后长期甚至终生存在的并发症[3]，反流则是食管癌术后导致吸入性肺炎发生的主要因素。

将小弯侧胃壁大部分纵行切除，用切割闭合器一次性完成，使其成为更接近于食管的管状，这样裁剪后的胃伸展度较好。根据情况将断端间断包埋或连续包埋，使残胃代食管的长度更宜于把握，可完全避免吻合口张力过高和代食管胃长度不理想的问题，更加充分地增加食管上切缘的高度，对于做颈部吻合亦不存在问题。形成的管状胃更接近于食管的功能，而且能将代食管胃更好地放入食管床处，接近生理解剖的要求，有效减少并发症[4]。通过术后造影显示，造影剂在裁剪后的管状胃内通过良好，可顺畅地进入十二指肠内，表明这样的管状胃更符合生理功能。管状胃体积减小，排空时间短，可消除无张力性胃扩张，胃酸及胃蛋白酶的分泌量也就相对减少，而且在切除了多余的胃壁后，管状胃的血供会相应增加[5]，这利于吻合口的愈合。

两组病例均有吻合口狭窄的发生，主要是使用24mm口径的管状吻合器的病例，但行内镜下扩张治疗后均得到解决。治疗组病例术后的临床观察显示，中重度反流性食管炎发生率明显下降（P＜0.05），几乎无胸胃综合征的发生，吻合口瘘亦未出现，术后进食均良好，而且吸入性肺炎的发生率亦明显降低（P＜0.05）。术后12个月时复查血红蛋白、血清白蛋白及体重，结果显示，治疗组整体情况均优于对照组（P＜0.05）。总的来讲，通过比较发现，切除小弯侧大部分胃壁将残胃裁成管状代食管临床治疗效果良好，比传统的胃缩建代食管有更多的优势。

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[2]王永刚，张汝刚，张大为.食管癌切除术后胸胃功能的研究[J].中华肿瘤杂志，1997，5（19）：355-356.

[3]Pedroza AD，Greis PE，Johnson DL，et al.Influence of esophageal carcinoma operations on gastroesophageal reflux[J].Ann Thorac Surg，2004，78（1）：298-302.

[4]胡杰伟，杨绪全，杨世兵.管形胃代食管在食管癌切除术中的临床应用[J].川北医学院学报，2009，24（5）：448-450.

[5]Boyle NH，Pearce A，Hunter D，etal.Intraoperative scanning laser Doppler flowmetry in the assessment of gastric tube perfusion during esophageal resection[J].JAm Coll Surg，1999，188（5）：498-502.