Aglilis NxT鞘支撑下消融左冠状窦下室性期前收缩2例

李 进 林佳选 林加锋

●消融园地

Aglilis NxT鞘支撑下消融左冠状窦下室性期前收缩2例

李 进 林佳选 林加锋

大部分特发性室性期前收缩（PVCs）起源于右心室流出道，少数起源于左心室流出道及二尖瓣、三尖瓣环、左心室间隔部附近。部分左冠状窦下左纤维三角起源的PVCs，经主动脉逆行途径因消融导管在此处无法贴靠而消融失败。近期我院2例左冠状窦下左纤维三角起源的PVCs采用股动脉逆行途径消融失败，而采用穿房间隔途径在Aglilis NxT可调弯鞘管支撑下成功行射频导管消融术（下称消融），现报道如下。

例1患者男性，32岁。因反复胸闷、心悸3年，加重半年入院。曾多次在外院行常规心电图及动态心电图检查，诊断为PVCs（PVCs总数47652次/24h）。行经股动脉逆行途径消融治疗失败。入院体检：血压136/92mmHg，心率84次/min，心律不齐，心界向左下扩大，各听诊区未闻及明显病理性杂音。血常规、出凝血时间、常规生化、甲状腺功能等检查均正常，超声心动描记术提示左心室舒张末期内径72mm，左心室射血分数（LVEF）46%。心电图（图1）示频发PVCs，QRS时间0.17s，其QRS波群在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1～V6主波向上呈R型，aVR、aVL主波向下呈QS型，Ⅰ呈rs型，心电轴右偏，提示PVCs可能起源于左冠状窦下的左纤维三角。

图1 例1入院时的心电图。

消融情况：患者入院后经适当的术前准备，于入院2d后行心脏电生理检查及消融术。常规放置冠状静脉窦电极（CS），见CS1,2的V波领先体表心电图QRS波群达32ms，同时仔细观察PVCs的QRS形态，其假性“δ”波时间达67ms，考虑心大静脉远端移行区（前室间静脉分叉前）PVCs可能性较大，故直接经右股静脉放置消融导管至心大静脉远端进行标测（图2A、B），结果此处心室电位领先体表心电图QRS波群32ms，单极电图呈QS型（图2C），起搏标测的QRS波群与自发PVCs 12导联完全相同（图2D），考虑可能为有效靶点；冠状动脉造影提示此处距其前降支与旋支均有一定距离，可安全进行放电消融。此处以冷盐水灌注消融导管，预设温度43°C，能量30W、阻抗300Ω试放电，反复试放电消融无效。

图2 心大静脉远端无效靶点X线影像特征、激动顺序、起搏标测。CS9,10.冠状静脉窦近端腔内电图；CS1,2.冠状静脉窦远端腔内电图；ABL-d.消融导管双极标测腔内电图；ABL-s.消融导管单极标测腔内电图。

随后经股动脉逆行途径在主动脉窦（左冠状窦、右冠状窦）及左冠状窦下进行标测，结果左右冠状窦心室电位无明显领先，左冠状窦下心室电位领先体表心电图QRS波群约26ms，试消融无效。此时考虑通过穿刺房间隔途径进行标测与消融，经穿刺房间隔置入Aglilis NxT可调弯鞘于左心房，将冷盐水灌注消融导管在Aglilis NxT鞘的支撑下在左心室进行打弯、旋转后到达左心室流出道，随后在X线透视下微调Aglilis NxT鞘的弯度，并将消融导管头端调整至左冠状窦下方，此处的心室电位领先体表心电图QRS波群28ms（图3A），起搏标测的QRS波群与自发PVCs完全不同（图3B），X线显示消融导管在左冠状窦下（图3C、D），此处以冷盐水灌注消融导管，预设温度43°C，能量35W、阻抗150Ω试放电，约5.5sPVCs消失（图4），巩固消融90s并在其周围补点消融，术后随访2个月无复发。

图3 左冠状窦下有效靶点激动顺序、起搏标测及X线影像特征。ABL-1.左冠状窦下消融导管；ABL-2.心大静脉远端消融导管。

例2患者男性，72岁。因反复胸闷、心悸2年，加重2个月入院。曾多次在外院行常规心电图及动态心电图检查，诊断为PVCs（PVCs总数18 693次/24h）。入院体检：血压162/90mmHg，心率76次/min，律不齐，心界无扩大，各听诊区未闻及病理性杂音。血常规、出凝血时间、常规生化、甲状腺功能等检查均正常。常规12导联心电图（图5）示频发PVCs，QRS时间0.16s，其QRS波群在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1～V6主波向上呈R型，aVR、aVL主波向下呈QS型，Ⅰ呈rs型，心电轴右偏，提示PVCs可能起源于左冠状窦下的左纤维三角。

患者入院后经适当的术前准备，于入院第2天行心脏电生理检查及消融术。常规放置CS，同时仔细观察PVCs的QRS形态，其假性“δ”波时间达58ms，考虑心大静脉远端移行区（前室间静脉分叉前）PVCs可能性较大，故直接经右股静脉放置消融导管至心大静脉远端进行标测，结果在前室间静脉近端标测到其心室电位领先体表心电图QRS波群30ms，单极电图呈QS型（图6A），起搏标测的QRS波群与自发PVCs 12导联完全相同（图6B），考虑可能为有效靶点。冠状动脉造影提示消融导管头端与冠状动脉前降支相邻，两者相距＜0.5cm（图6C、D），放弃在此处消融放电。

此后经股动脉逆行途径至主动脉窦（左右冠状窦）及左冠状窦下进行标测，结果在左冠状窦下的左纤维三角标测到PVCs的心室电位领先PVCs体表心电图QRS波群21ms，此处反复试消融无效；最后经右股静脉穿刺房间隔置入Aglilis NxT可调弯鞘于左心房，在Aglilis NxT鞘支撑下将消融导管调整至左心室流出道，随后在X线透视下微调Aglilis NxT的弯度，并将消融导管头端调整至左冠状窦下方，此处的心室电位领先体表心电图QRS波群仅23ms（图7A），起搏标测的QRS波群与自发PVC s11导联相同（图7B），X线显示消融导管在左冠状窦下（图7C、D），此处以冷盐水灌注消融导管，预设温度43℃，能量35W、阻抗150Ω试放电，约17.5sPVC消失（图8），巩固消融90s并在其周围补点消融，术后随访3个月无复发。

图4 有效靶点放电时的反应——室性期前收缩放电5.5s后消失。

图5 例2入院时体表12导联心电图。

讨论特发性PVCs是临床最常见的室性心律失常，其最常见的起源为右心室流出道，约占60%。其次为左心室流出道、房室环（三尖瓣环、二尖瓣环）、左心室间隔部、主肺动脉干等，消融安全有效。有关左心室间隔部、左心室流出道、心大静脉远端移行区、三尖瓣环、右心室间隔部、邻近二尖瓣环心内膜与心外膜PVCs的消融治疗及心电图特征我们已经作了相关的研究与报道[1-6]，多数患者安全有效、成功率较高。但起源于左冠状窦下左纤维三角及左心室前间隔上部左前分支的PVCs有时因心脏的解剖关系，消融导管在此区域贴靠困难导致消融失败[7]，此时采用Aglilis NxT可调弯鞘经股静脉穿刺房间隔途径进行标测与消融安全有效，提示经股动脉逆行途径消融失败的左心室室性心律失常患者，在Aglilis NxT可调弯鞘支撑下经股静脉穿刺房间隔途径对这些患者进行标测与消融是一种安全有效的新选择。

本文两例患者在心大静脉远端进行标测时，其心室电位的领先程度均明显大于经穿刺房间隔途径在左冠状窦下左纤维三角标测时的领先度，且此处起搏的12导联心电图形态与自发PVCs完全相同，但例1在心大静脉远端消融无效，例2心大静脉远端距冠状动脉前降支很近，放弃在此处放电消融。此后2例均经主动脉逆行途径在主动脉窦（左右冠状窦及左冠状窦下）进行标测与试消融无效，最终经穿刺房间隔途径在Aglilis NxT可调弯鞘支撑下在左冠状窦下消融成功（其中例2消融放电17.5sPVCs方消失），提示此方法可能是消融左冠状窦下左纤维三角起源PVCs的有效方法，对此区域起源的PVCs患者，若经主动脉逆行途径标测与消融无效，经穿刺房间隔途径在Aglilis NxT可调弯鞘支撑下在此区域进行标测与消融，可能是有效的替代途径。此外，值得注意的是本文两例经穿刺房间隔途径Aglilis NxT可调弯鞘支撑下在此区域标测的心室电位领先度并不大（均小于心大静脉远端的领先度），例1起搏的QRS形态与自发PVCs亦明显不同，但消融放电有效，提示此处激动标测时不应拘泥于其为心室最领先电位，起搏标测亦不应追求与自发PVCs 12导联相同，放电时不必要求PVCs在10s内消失。

图6 前室间静脉近端激动顺序、起搏标测及X线影像特征。ABL.消融导管。

[1]Li Y C,Lin J F，Li J,et al.Catheter ablation of idiopathic ventricular arrhythmias originating from left ventricular epicardium adjacent to

图7 左冠状窦下有效靶点激动顺序、起搏标测及X线影像特征。ABL1.左冠状窦下消融导管，ABL2.左冠状窦消融导管。

图8 有效靶点放电时的反应——室性期前收缩放电17.5s后消失。

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2014-02-25）

（本文编辑：杨丽）

温州市重大科研项目（Y2008086）；作者单位：325027温州医科大学附属第二医院心内科；通信作者：林加锋，E-mail：linjiafeng@medmail.com.cn