关于《心电与循环》杂志“肺栓塞样心电图改变1例原因探讨”一文商榷

王洪杰 杨玉燕

●学术争鸣

关于《心电与循环》杂志“肺栓塞样心电图改变1例原因探讨”一文商榷

王洪杰 杨玉燕

《心电与循环》杂志2013年第5期第411页“肺栓塞样心电图改变1例原因探讨”一文拜读后，发觉诊断有待商榷，具体如下。

患者系46岁中年女性，因宫颈癌在全麻下行子宫切除术，术前检查心肺未见异常，手术顺利。术后患者在输血、补液过程中突然出现呼吸困难，紫绀，急查心电图（图1），后患者出现呼吸停止，心率减慢至30次/min，血压降至60/20mmHg，随即心跳呼吸停止，经心肺复苏抢救成功后床旁X线胸片示双肺斑片状、片状高密度影，考虑系肺泡出血，心电图如图2所示。文章作者考虑患者病情变化系一过性肺栓塞所致，认为患者存在高血压、长期服用雌激素、麻醉、手术等肺栓塞易患因素，心电图改变提示“肺栓塞”。同时，D-二聚体阳性。两次胸部CT均未见大面积栓塞表现，但有渗出，考虑为一过性肺栓塞，很快栓子进入末梢或栓子自溶所致。

图1 患者症状出现时的心电图。

图2 患者症状出现2h后的心电图。

讨论如下：（1）患者图1心电图示窦性心动过速、aVR ST段抬高0.1mV，aVL ST段无明显变化，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2～V6ST段下斜型压低0.1～0.4mV，尤以胸导联ST段压低为主，患者中年女性，有长期高血压病史，有冠心病易患因素，急性心肌梗死，左主干、前三叉一过性闭塞或痉挛不排除。2010年国际动态心电图和非侵入心电学委员会建议6个或更多导联广泛ST段压低，伴T波倒置，与左主干或严重三支血管病变引起的缺血相关。AHA/AGGF/ HRS目前推荐：在静息心电图上有8个或更多体表导联ST段压低超过0.1mV，伴aVR和（或）V1ST段抬高超过0.1mV是左主干次全阻塞或严重三支血管病变导致心肌缺血的典型表现[1]。Atie等[2]提出左主干病变的另一特征性心电图表现是V4ST段压低幅度最大；Taglieri等报道57例左主干狭窄导致非ST段压低急性冠状动脉综合征患者中有24例（42%）aVR ST段抬高，在多变量分析中，aVR ST段抬高≥0.5mV用于诊断左冠状动脉主干或三支血管病变是一个较肌钙蛋白更强有力的预测指标。本例患者突然出现呼吸困难，心电图aVR ST段抬高0.1mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2～V6等8个导联ST段下斜型压低0.1～0.4mV，尤以V4、V5ST段压低幅度最大，符合左主干或严重三支血管病变心电图特点。（2）患者经心肺复苏抢救成功后床旁X线胸片示双肺斑片状、片状高密影，为急性肺水肿、肺淤血，系急性泵功能衰竭导致急性左心衰竭所致，X线胸片提示急性左心衰支持急性心肌梗死，如为肺栓塞，患者应为肺缺血，双肺斑片状、片状高密影难以解释，如果为肺栓塞，双侧肺动脉同时栓塞更难解释。（3）患者虽然两次D-二聚体检查阳性，但D-二聚体升高仅能提示体内有可能有血栓形成，为排除肺栓塞指标，急性心肌梗死时D-二聚体也会升高，不能因D-二聚体升高诊断肺栓塞。（4）患者发病后未进一步行肺动脉造影及肺动脉CTA检查，肺栓塞缺乏确诊依据；患者也未行心肌损伤标志物检查，冠状动脉造影及冠状动脉CTA检查，缺乏排除急性心肌梗死依据。

综上所述，患者为中年女性，有长期高血压病史，术前心电图检查无异常，术后突然出现呼吸困难、紫绀，心电图出现aVR ST段抬高，aVL ST段无明显变化，下壁、前壁广泛ST段下斜型压低，首先考虑急性心肌梗死、左主干病变，患者心肺复苏后X线胸片检查提示肺水肿、肺淤血时更支持急性心肌梗死诊断，应尽快行心肌损伤标志物检查并注意动态观察。本例患者心电图很快恢复正常，待病情平稳后可行冠状动脉造影或肺动脉造影以明确诊断。本例患者有肺栓塞高危因素，术后突然出现呼吸困难、紫绀，心电图出现右心负荷增高表现，需考虑肺栓塞可能，但从患者发病后临床表现及心肺复苏成功后X线胸片提示急性肺水肿来看更倾向于急性心肌梗死诊断，心电图演变符合左主干及前三叉病变心电图特点。至于图1示心电轴右偏、aVR呈R型、顺钟向转位、右心室电压增高，考虑与急性左心衰竭，肺水肿导致右心室舒张末期容积增多以及左心室心肌缺血、心肌顿抑导致胸导联R波递增不良有关。任何一份心电图都可以有很多种解释，但对于一个具体患者只有一种情况，必须结合患者临床特征才能做出正确判断。

编者按

急性肺动脉栓塞是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍所致的一组病理生理综合征，其发病率、死亡率及临床误诊率均高。急性肺动脉栓塞是常见的心血管病急症，在心血管疾病的发病率中，病死率仅次于肿瘤和心肌梗死。在美国每年有超过9万例急性肺动脉栓塞患者住院，死亡率15%，约85%的肺栓塞患者未能得到及时正确的诊断和治疗。在我国，临床肺栓塞亦不少见，误诊率达70%～80%，因未能治疗的死亡率高达25%～30%，严重威胁患者的生命。

1935年McGinn和White首先报道肺栓塞的心电图表现，并发现肺栓塞经典的SⅠQⅢTⅢ现象，但其敏感性仅为8.5%。肺栓塞心电图表现由于肺动脉栓塞程度、速度和肺动脉痉挛情况不同，呈现多样性、多变性，但缺乏特异性，实践表明肺动脉栓塞的心电图是一把双刃剑，对诊断肺栓塞既可提供诊断线索又存在误区。如将肺栓塞心电图诊断为冠心病或急性冠状动脉综合征，尤其以误诊为右心室心肌梗死多见。当栓子累及主动脉、肺动脉致大面积栓塞表现时，临床上可出现类似心肌梗死的变化，二者均可以引起心输出量减低，低血压或休克，出现异常Q波，ST段抬高，T波改变，心电轴右偏，这些变化如出现在下壁导联可能误诊为下壁心肌梗死。在V1出现右束支传导阻滞和ST段抬高有患肺栓塞的可能，但也可见于前间壁心肌梗死伴右束支传导阻滞。

因此，临床医师要在提高肺动脉栓塞诊断意识的基础上，仔细分析心电图变化，肺动脉栓塞心电图变化多为一过性，持续时间不长，常在两周内消失，动态观察心电图时序变化，密切结合临床及辅助检查综合正确判断，提高心电图在急性肺动脉栓塞诊断中的应用价值，走出肺栓塞诊断的误区，本文刊登王洪杰、杨玉燕两位医师撰写的文章，希望通过争鸣，大浪淘沙见真金，历经风雨显彩虹。

（吴祥）

[1]吴祥，蔡思宇，叶沈锋.非ST段抬高急性冠状动脉综合征的心电图诊断线索[J].心电与循环，2013,32（5）∶364.

[2]Atie J,Brugada P,Smeets J L,et al.Clinical pressentation and prognosis of left main coronary artery disease in the 1980s[J].Eur Heart J，1991,12（4）∶495-501

2013-11-28）

（本文编辑：杨丽）

723100陕西省南郑县医院内五科

王洪杰，E-mail：wanghongjiedm@126.com