靶控输注瑞芬太尼复合依托咪酯麻醉在无痛气管镜检查中的应用

李威,李国玲,曾文强,石明,程立

(湖北医药学院附属东风医院 1.呼吸内科;2.检验科;3.麻醉科,十堰 442008)

靶控输注瑞芬太尼复合依托咪酯麻醉在无痛气管镜检查中的应用

李威1,李国玲2,曾文强3,石明1,程立1

(湖北医药学院附属东风医院 1.呼吸内科;2.检验科;3.麻醉科,十堰 442008)

目的 观察瑞芬太尼靶控输注(TCI)复合依托咪酯静脉麻醉在支气管镜检查中的麻醉效果及对呼吸、循环的影响。方法选取24例采用瑞芬太尼+依托咪酯复合静脉麻醉进行纤支镜检患者作为治疗组,另选取36例采用利多卡因表面麻醉检查患者作为对照组。治疗组患者予以靶控输注瑞芬太尼并静脉滴注依托咪酯脂肪乳注射液;对照组患者以2%利多卡因进行表面麻醉。连续监测所有患者检查前、检查中、完全清醒时各组的经皮氧饱和度(SpO2)、血压、心率及呼吸变化,同时记录纤支镜检查时间,检查中体动、呛咳及检查后患者的满意程度等。结果治疗组患者检查中无明显体动、剧烈呛咳等不适,无内镜检查过程及任何痛苦记忆。对照组术中患者均有不同程度体动、剧烈呛咳等不适,术后多数患者有痛苦记忆,与治疗组患者比较,差异有统计学意义(P＜0.01)。治疗组患者检查中及检查后血压、呼吸频率、心率及SpO2与检查前比较均降低,差异有统计学意义(P＜0.01);对照组患者检查过程中的血压、呼吸频率及心率明显增加,SpO2降低,与检查前比较,差异有统计学意义(P＜0.01),而其检查中SpO2降低与治疗组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结论靶控输注瑞芬太尼复合依托咪酯静脉缓注可为纤支镜检查提供安全可靠快捷的麻醉。

依托咪酯;瑞芬太尼;输注,靶控;支气管镜检查,无痛

可弯曲支气管镜检查作为一种有创性检查,可引起明显的不适或痛苦感觉,部分患者因为无法忍受而终止操作或因恐惧而拒绝镜检。因此,探索一种使受检患者无痛苦、安全、能迅速清醒的无痛支气管检查麻醉方法十分必要。目前研究表明咪达唑仑、芬太尼、丙泊酚等药物单药或复合静脉麻醉用于内窥镜检查,起效迅速,镇静镇痛效果肯定,可达到无痛苦、较为安全有效及减少不良反应的目的[1-2]。笔者应用靶控输注瑞芬太尼联合依托咪酯用于静脉麻醉进行无痛可弯曲支气管镜检查或镜下治疗,综合两者的优势,取得了较为满意的效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 入选标准:选取我院同期门诊及住院采用瑞芬太尼+依托咪酯复合静脉麻醉进行纤支镜检患者作为治疗组,即瑞芬太尼+依托咪酯复合静脉麻醉组24例,男17例,女7例,年龄17～75岁,平均(53±6)岁;另选取采用利多卡因表面麻醉检查患者作为对照组,即利多卡因表面麻醉组36例,男25例,女11例,年龄19～78岁,平均(52±7)岁。所有患者均符合美国麻醉医师协会(AmericanSocietyof Anestkesiology,ASA)Ⅰ或Ⅱ级标准,其中并发慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonery diseases, COPD),治疗组9例,对照组11例、高血压病(治疗组5例,对照组8例)、脑血管意外后遗症(治疗组1例,对照组1例)、冠心病(治疗组2例,对照组4例)等。治疗组与对照组组间患者性别、年龄差异无统计学意义(P＞0.05),两组患者镜检时间10～25 min,治疗组平均(17±8)min,对照组平均(18±9)min,两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 治疗方法 采用日本PENTAX EB-1530T3型可弯曲电子支气管镜,同时配备迈瑞PM-8000多功能监护仪、负压吸引器、中心供氧、鼻导管、呼吸球囊、抢救车及药品等。术前禁食禁水6～8 h。两组患者术前均肌内注射阿托品0.5 mg,予2%利多卡因鼻腔及咽喉部喷雾2或3次,前臂开放静脉,常规以3 L·min-1经鼻导管或面罩供氧。治疗组患者使用靶控输注(target-controlled infusion,TCI)-I型泵(北京思路高高科技发展有限公司,内设Minto药动学参数)以血浆靶浓度1.0 ng·mL-1开始TCI瑞芬太尼(湖北宜昌人福药业有限公司,批准文号:国药准字H20030197,规格:每支1 mg),并静脉滴注依托咪酯(商品名:福尔利乳剂,江苏恩华药业股份有限公司,批准文号:国药准字H20020511,规格:20 mg∶10 mL)0.1～0.3 mg·kg-1。待睫毛反射消失后开始气管镜检查,术中若患者肢体活动则静脉追加依托咪酯0.05～0.10 mg·kg-1。对照组患者先以2%利多卡因雾化喷鼻和咽喉,在检查中经声门上、气管、隆突、支气管及病灶内分别经支气管镜追加注入2%利多卡因溶液,总量不超过400 mg。检查中患者脉搏血氧饱和度(saturation pulse oxygen,SpO2)＜90%,给予经气管镜吸引孔给氧或特制面罩吸氧。

1.3 观察项目 连续监测检查前、检查中(给药后5 min)、完全清醒时各组的SpO2、血压、心率及呼吸变化,同时记录睫毛反射消失时间、呼之睁眼时间、完全清醒时间、纤支镜检查时间、麻醉药物用量,检查中体动、呛咳及检查后患者的满意程度,有否头痛、呕吐,对检查的记忆等感受。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS13版统计软件进行分析,所有计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验,计数资料以百分率表示,采用Χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉效果、患者检查中不适及术后满意度比较治疗组24例患者在给药后30～60 s出现困倦、嗜睡,继之呼唤无应答,睫毛反射消失开始检查。检查中仅有12.5%(3/24)例稍有体动、刺激呛咳等不适,24例均无内镜检查过程任何痛苦记忆,检查完后24例患者均在3～5 min内呼唤能睁眼,完全清醒时间为术后5～20 min;术后仅8.3%(2/24)例感觉短暂困倦、头昏,24例术后均无头痛及呕吐等不适,术后满意度100%。对照组72.2%(26/36)受检者术前恐惧、紧张,术中86.1%(31/36)患者均有不同程度的痛苦, 41.7%(15/36)有明显体动、剧烈呛咳等不适,术后80.6%(29/36)患者有痛苦记忆,22.2%(8/36)患者表示拒绝或畏惧再次气管镜检查,36例患者术后亦无头痛及呕吐等不适。与治疗组在检查中体动、呛咳及检查后患者痛苦记忆方面比较,差异均有统计学意义(Χ2=8.714,22.493,P＜0.01)。

2.2 血压、呼吸变化、心率及SpO2比较 检查前两组患者的血压、呼吸频率、心率及SpO2比较差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗组患者检查中收缩压、舒张压、呼吸频率、心率及SpO2与检查前比较均降低,差异有统计学意义(t=4.411,4.624,5.737,3.292,4.032,P＜0.01)。对照组患者检查过程中收缩压、舒张压、呼吸频率及心率与检查前比较均增加,差异有统计学意义(t=3.278,4.423,4.118,3.905,P＜0.05);而与治疗组比较明显增加,差异有统计学意义(t=5.613, 4.980,7.271,5.036,P＜0.01);对照组患者检查中SpO2降低,与检查前比较,差异有统计学意义(t= 4.263,P＜0.01),与治疗组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结果见表1。

3 讨论

近年来国内外学者尝试使用不同的药物如咪达唑仑、芬太尼、丙泊酚等麻醉药进行无痛内镜检查,在患者不知晓的情况下完成检查、治疗,减少了患者恐惧和痛苦,提供了良好的检查条件,且安全、可行,效果确切,深受内镜医师和患者的欢迎[1-3]。目前有学者将瑞芬太尼联合依托咪酯用于静脉麻醉、无痛人工流产术研究,取得一定效果[4-5],但用于支气管镜麻醉方面的研究甚少。

表1 两组患者的收缩压、舒张压、呼吸频率、心率及SpO2比较Tab.1 Comparison of systolic blood pressure,diastolic blood pressure,respiratory frequency,heart rate and SpO2between two groups of patients ±s

表1 两组患者的收缩压、舒张压、呼吸频率、心率及SpO2比较Tab.1 Comparison of systolic blood pressure,diastolic blood pressure,respiratory frequency,heart rate and SpO2between two groups of patients ±s

与本组检查前比较,*1P＜0.01,*2P＜0.05;与对照组检查中比较,*3P＜0.01Compared with the same group before examination,*1P＜0.01,*2P＜0.05;compared with control group during examination,*3P＜0.01

组别与时间例数收缩压舒张压mmHg呼吸频率心率(次·min-1) SpO2/ %对照组36检查前119.1±15.478.2±10.118.9±2.488.9±11.293.6±3.8检查中137.3±18.0*188.5±13.4*225.0±4.7*2117.3±12.6*183.7±5.4*1检查后112.7±16.575.7±8.920.8±3.990.5±9.193.2±3.3治疗组24检查前118.5±13.576.1±8.519.5±3.190.2±13.593.0±2.5检查中97.8±14.6*1*365.2±9.3*1*314.9±2.7*1*373.1±16.3*1*384.9±6.3*1检查后101.3±12.971.4±8.618.5±2.975.4±10.892.9±2.1

依托咪酯对呼吸循环影响轻微,易保持心血管系统的稳定,依托咪酯起效作用快,维持时间短,已广泛用于门诊短小手术,但依托咪酯无镇痛作用,故常与阿片类镇痛药联用,两种药物优势互补,起到协同作用而不增加外周血管的抑制。瑞芬太尼是芬太尼族麻醉性镇痛药,起效快、作用时间短、术后苏醒快,具有充分的镇痛和足够的麻醉效果等特点,较其他阿片类镇痛药更适用于内镜麻醉[6-8]。近年对依托咪酯的应用仍存在争议,有学者认为其麻醉时间过长,造成不良预后[9],而瑞芬太尼有一定心血管抑制作用,可导致血压下降,心输出量减少。本试验结果显示治疗组患者依托咪酯联合瑞芬太尼用于静脉麻醉时对血流动力学有影响,诱导时血压,心率有小幅下降,气管插管后血压、心率均回升,检查后患者血压、心率变化趋势都比较平稳。说明瑞芬太尼联合依托咪酯诱导对血流动力学有一定的影响,但采用靶控输注技术给药可较好地控制血药浓度、提供了一个合适的麻醉深度,能较充分地抑制插管检查引起的心血管反应。而对照组患者因局部麻醉难以抑制深部咽喉及气管反射,患者因机械性刺激会出现剧烈咳嗽,易出现黏膜损伤、出血,甚至出现气管痉挛、低氧、心脏骤停等严重并发症,影响医生检查及治疗操作,检查中患者清醒,痛苦感觉强烈,躁动和呛咳发生率明显高于治疗组,患者满意度差。本研究表明瑞芬太尼复合依托咪酯麻醉用于无痛支气管镜检查可明显弥补传统表面麻醉的上述缺点且安全有效。

本研究结果亦显示,在检查中两组患者SpO2均有明显下降,可能与以下原因有关:需纤维支气管镜检查的患者术前多并发COPD等肺部基础疾病,肺的通气及换气功能降低,老年患者尤为明显;检查时对喉头、气管的刺激很大,术中容易出现气管及喉痉挛、支气管镜易造成无效通气;由于静脉麻醉患者术中保护性反射减弱,咳嗽排痰能力差,术中容易发生气道分泌物阻塞加重低氧;芬太尼对呼吸有一定的抑制作用[10]。因此镜检中采取以下措施保持呼吸平稳非常重要:可采用抬高下颌、经内窥镜特制面罩或经支气管镜活检孔给氧的方法;与专业麻醉医师良好协作,有条件可采用靶控输注技术,根据个体差异控制药物剂量及给药速度;要求检查医师具有熟练的操作技术,力争在较短的时间内完成检查和治疗可有效减少严重低氧风险。

综上所述,靶控输注瑞芬太尼联合依托咪酯用于静脉麻醉可用于支气管镜检查,麻醉起效迅速,镇静镇痛效果肯定,可达到无痛苦、较为安全有效、减少各自用量、减少不良反应的目的。在有专业条件基础上值得推广应用,但其安全性仍需大样本研究进一步观察探讨。

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DOI 10.3870/yydb.2014.08.015

Clinical Application of Etomidate Combined with Remifentanil by Target Controlled Infusion Anesthesia During Painless Bronchofiberscopy

LI Wei1,LI Guo-ling2,ZENG Wen-qiang3,SHI Ming1,CHENG Li1(1.Department of Respiratory;2.Department of Clinical Laboratory;3.Department of Anesthesiology,Dongfeng Hospital,Hubei University of Medicine,Shiyan 442008,China)

Objective To discuss the safety of using etomidate combined with remifentanil by target controlled infusion (TCI)for painless bronchofibroscopy.MethodsSixty patients were divided into two groups:painless bronchoscopy group (treatment group,24 patients)and the routine bronchoscopy group(control group,36 patients).Treatment group received TCI of remifentanil and intravenous injection of etomidate fat emulsion.Control group was subjected to surface anesthesia with 2% lidocaine.SpO2,blood pressure,heart rate and breath changes during examination and complete awakening were continuously monitored.Bronchofiberscopy time,body movement during examination,bucking and satisfaction degree after examination were also recorded.ResultsTreatment group patients felt senseless and painless during bronchoscopy,without memory of bronchoscopy and pain.Patients in control group had discomfort,body movement and acute bucking,and most of them had painful memory.There were significant differences between the two groups(P＜0.01).In treatment group,after examination, blood pressure,respiratory frequency,heart rate and SpO2were significantly decreased(P＜0.01).During examination,the blood pressure,respiratory frequency and heart rate were increased,and SpO2decreased in control group compared to the baseline(P＜0.01).There was no significant difference in SpO2between treatment group and control group during examination (P＞0.05).ConclusionTCI etomidate combined with remifentanil during bronchoscopy achieved satisfying anesthetic effect.

Etomidate;Remifentanil;Infusion,target controlled;Bronchofiberscopy,painless

R971.2;R768.1

A

1004-0781(2014)08-1039-04

2013-06-13

2013-08-24

李威(1976-),男,湖北十堰人,副主任医师,学士,从事呼吸内科临床工作。电话:(0)13972505637,E-mail: liguoling799@163.com。

李国玲(1976-),女,四川广安人,副主任技师,学士,从事临床检验及科研工作。电话:(0)13636186066,E-mail:liguoling76@163.com。