老年及老年前期肾淀粉样变性病临床及病理特点

柳长青，刘树军，林 萍

（1.吉林省消防总队医院，吉林长春130061；2.吉林大学第二医院，吉林长春130041）

老年及老年前期肾淀粉样变性病临床及病理特点

柳长青1，刘树军2＊，林 萍2

（1.吉林省消防总队医院，吉林长春130061；2.吉林大学第二医院，吉林长春130041）

淀粉样变性是一种全身性疾病，是一组由不同种类的淀粉样物质在细胞外沉积导致器官功能障碍的疾病［1］。淀粉样物质沉积于肾脏而引起的肾脏病变称为肾淀粉样变性病。以前认为肾淀粉样变性病少见，但随着免疫学、分子生物学及组织病理学的不断发展，人们对此病的认识不断提高，尤其老年及老年前期肾脏疾病中并非少见。肾穿刺获取肾组织做一系列相应的染色并结合实验室检查及临床资料才能对本病确诊，以往经常出现漏诊及误诊。

1 对象与方法

1.1 病例资料 我科自2007年9月－2010年9月间共做肾穿刺活检1548例，其中老年及老年前期肾脏疾病患者临床类型为肾病综合征的76例，这76例患者：24h尿蛋白定量＞3.5g，血清白蛋白＜30 g／L，符合肾病综合征的的诊断标准［2］，通过肾穿刺明确诊断为肾淀粉样变性病9例。

1.2 方法 应用美国BARD公司生产的自动活检枪，彩超定位于肾下极，取肾组织两条，分别做光镜，免疫荧光，必要时做电镜检查。同时查阅病历收集9例肾淀粉样变性病患者的实验室、临床及病理资料。

1.3 病理学检查 病理诊断为肾淀粉样变性病的9例患者肾穿刺时穿出的肾组织分三部分，分别做光镜、免疫荧光及电镜检查。光镜检查：分别做HE、PAS、PAM、MASSON染色，石蜡包埋，切片厚为1μm－2μm，肾小球需≥10个；刚果红染色和高锰酸钾－碱性刚果红染色时，切片厚为5μm－6μm。免疫荧光：用切片厚3μm的冰冻切片，用直接法做山羊抗人的IgA、IgM、IgG、C3、C1q、C4、Fib 7种。血清淀粉A蛋白（SAA）和免疫球蛋白κ、λ轻链用间接法染色。电镜检查：根据临床需要，电镜标本送北京大学第一医院电镜室检查。

2 结果

2.1 基本资料分析 9例肾穿刺诊断为肾淀粉样变性病患者，占同期肾穿刺总数的0.58%（9／1548），占同期老年及老年前期肾脏疾病患者临床类型为肾病综合征穿刺总数的11.84%（9／76）。其中男7例，女2例，男∶女＝3.5∶1，年龄区间是（56－74）岁，平均年龄（62.3±4.6）岁，病程4周至31个月。

2.2 临床特点 ①肾脏表现：9例患者均表现为典型的肾病综合征（24h尿蛋白定量＞3.5g，血清白蛋白＜30g／L），水肿明显伴腹水，血尿不明显，肾功能都正常。②循环系统症状：血压均偏低，其中1例心影增大并伴有心包积液。③消化系统症状：γ－GT、AKP升高2例，脾肿大2例，肝肿大1例，腹水1例。④血液系统症状：9例患者只有2例检测出血／尿免疫球蛋白κ、λ轻链，其中1例在血中检出，而另1例在尿中检出。9例中7例行骨髓穿刺，其中有2例骨髓浆细胞增生活跃，1例诊断为多发性骨髓瘤。⑤呼吸系统症状：胸膜增厚1例，胸水1例。⑥多系统受累情况：2个系统同时受累3例，占（33.33%），3个系统同时受累2例（22.22%），3个以上系统同时受累1例（11.11%），6例（66.66%）2个以上系统同时受累。

2.3 病理改变 ①光镜检查：9例均有系膜基质增宽、系膜区结节性硬化、间质炎细胞浸润及系膜区增宽，3例小管空泡变性，7例间质纤维化；②刚果红染色及高锰酸钾－碱性刚果红染色：9例刚果红染色均阳性，而且3例小动脉壁有砖红色淀粉样蛋白沉积，动脉血管沉积有2例，肾小管沉积1例（见图1）。9例经高锰酸钾－碱性刚果红染色只有1例为阳性，其余8例都是阴性。③免疫荧光：常规检查除1例C3、C4不亮，1例C4、C1q不亮，其余均满堂亮。SAA和免疫球蛋白κ、λ轻链检查SAA荧光只有1例亮，κ、λ轻链荧光其余8例都亮。

2.4 肾淀粉样变性病分型 高锰酸钾－碱性刚果红染色阴性（高锰酸钾氧化后刚果红染色仍为阳性）的8例为AL型肾淀粉样变性病，另1例高锰酸钾－碱性刚果红染色阳性（高锰酸钾氧化后刚果红染色为阴性）的为AA型肾淀粉样变性病；8例κ、λ轻链荧光都亮的是AL型肾淀粉样变性病，1例SAA荧光亮的是AA型肾淀粉样变性病。

图1 A肾小球系膜区砖红色淀粉样蛋白沉积（刚果红染色，×400）；B小动脉壁砖红色淀粉样蛋白沉积（刚果红染色，×400）；C动脉血管砖红色淀粉样蛋白沉积（刚果红染色，×200）；D肾小管砖红色淀粉样蛋白沉积（刚果红染色，×200）

3 讨论

淀粉样变性是一组由淀粉样蛋白在组织内沉积引起的疾病。淀粉样蛋白累及肾脏称为肾淀粉样变性病。据报道［3］，肾淀粉样变性病发病率约占同期肾活检总数的0.21%－1.0%；另据报道［4］，肾淀粉样变性病占全部肾活检患者的0.5%－1.0%；还有报道［5］，肾淀粉样变性病发病率约占老年及老年前期肾病综合征的9.1%－15%。本组病例显示，9例肾淀粉样变性病，占同期肾穿刺总数的0.58%，占同期老年及老年前期肾脏疾病患者临床类型为肾病综合征穿刺总数的11.84%。

肾淀粉样变性病一般以中老年患者多见，主要临床表现为肾病综合征，以蛋白尿为主，血尿不突出，容易发生多系统受累［6，7］。本文研究可见，9例患者年龄均在56岁至74岁之间，2个系统以上同时受累占66.66%（6／9）。结合报道［8］可以有以下提示：当临床上遇到临床表现为肾病综合征、肝脾肿大、多器官系统受累、血尿不突出、血压不升高、激素治疗效果差的病历时首先应考虑是淀粉样变性病。此时应该做肾穿刺活检病理以明确诊断以防漏诊及误诊。

目前我国仍将刚果红染色及高锰酸钾－碱性刚果红染色做为肾淀粉样变性病的诊断及分型的重要手段。刚果红染色是诊断淀粉样变的金标准［9］，HE染色可见系膜基质增宽、肾小球系膜区淀粉样物质呈块状沉积。刚果红染色后可见淀粉样物质呈砖红色沉积于系膜区、肾小球基底膜、肾间质、小动脉、动脉血管以及肾小管。本研究9例刚果红染色均阳性，而且3例小动脉壁均有砖红色淀粉样蛋白沉积，动脉血管沉积有2例，肾小管沉积1例（见图1）。本组常规荧光检测几乎呈满堂亮（除1例C3、C4不亮，1例C4、C1q不亮外），据报道［8］，荧光检测IgA、IgM、IgG、C3、C1q、C4、Fib可呈非特异性阳性。本组病例中，2例检测出血／尿免疫球蛋白κ、λ轻链，其中1例在血中检出，1例在尿中检出。而在肾组织中8例检出κ、λ轻链，1例检出SAA，有报道［3］，尿液、血液、肾组织中检出κ、λ轻链的机会并不同步。

肾淀粉样变性病的分型有助于寻求病因以指导治疗［8］，一般分AL型肾淀粉样变性病和AA型肾淀粉样变性病两种，由κ、λ轻链成分所致的为AL型，由SAA成分所致的为AA型；刚果红染色阳性而高锰酸钾－碱性刚果红染色阴性为AL型肾淀粉样变性病，刚果红染色阳性而高锰酸钾－碱性刚果红染色仍阳性为AA型肾淀粉样变性病。AL型肾淀粉样变性病一般为原发性肾淀粉样变性病，还有多发性骨髓瘤及浆细胞病等合并的淀粉样变。AA型肾淀粉样变性病为一般为继发性肾淀粉样变性病，多继发于自身免疫性疾病、慢性感染及肿瘤等。本组9例病历中8例为AL型肾淀粉样变性病，其中1例为多发性骨髓瘤合并淀粉样变，1例为AA型肾淀粉样变性病。

特别需要提出的是：AA蛋白免疫组化染色对诊断AA型肾淀粉样变性病有非常高的特异度及灵敏度，电镜检查在诊断肾淀粉样变性病尤其是早期肾淀粉样变中具有非常重要的价值［10］，但由于现在条件有限有待以后研究。

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2013－06－07）

1007－4287（2014）07－1180－03

＊通讯作者