卒中后抑郁的影像学变化与中医证候学相关性研究

韦 彪 谢道俊 杨 波

（1.安徽中医药大学附属六安市中医院，安徽 六安 237000；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031）

卒中后抑郁的影像学变化与中医证候学相关性研究

韦 彪1谢道俊2杨 波2

（1.安徽中医药大学附属六安市中医院，安徽 六安 237000；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031）

目的分析中医证候要素与卒中后抑郁（PSD）精神病理学之间的关系，探讨证候要素与PSD影像学改变之间的相关性。方法采用一定样本量临床流行病学调查的方法，筛选108例脑梗死急性期患者进行数据收集，统计PSD的发病率，并分析中医证候要素与PSD影像学改变之间的相关性。结果108例患者中43例符合PSD诊断，占39.81％。通过逐步logistic回归分析，筛选出PSD的相关中风病的证候要素为：内火、气虚、阴虚（P＜0.05，且β＞0，Exp＞1）。MRI所示梗死面积不同各组的证候要素分布均具有明显的统计学差异，各组均以在风证中为最多。结论（1）与PSD相关的中风病证候要素为：内火、气虚、阴虚。（2）各证候要素和脑梗死的部位分布及MRI上梗死面积的大小具有相关性。

卒中后抑郁 中医证候要素 影像学 相关性分析

近年来国内外学者对卒中后抑郁（PSD）的发生与脑损伤部位的相关性进行了广泛研究，大部分学者对PSD与脑损伤部位相关性持肯定态度［1］。随着医学影像学的发展，脑卒中损伤部位对PSD的影响日渐成为很多学者的研究内容，并在这方面做了工作。主要集中在损伤的容积、损伤部位的血流供应、左侧及右侧大脑半球的对比、损伤前界距额极的距离、单病灶与多病灶损伤等诸多方面［2-3］。为了更好地归纳分析中医辨治要素——证候要素与PSD精神病理学之间的关系，探讨PSD的病理特点，本研究采用一定样本量临床流行病学的调查方法，采集安徽中医药大学第一附属医院脑病中心PSD患者的影像学数据及中医辨证要素积分，分析证候要素与PSD影像学改变之间的关系，为PSD的辨证施治探索合理途径。

1 资料与方法

1.1 病例选择 脑梗死诊断标准参考“各类脑血管病诊断要点”的诊断标准［4］。抑郁障碍诊断标准参考《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版（CCMD-3）及《美国精神障碍诊断和统计手册（第4版）》（DSM-IV）中各型抑郁发作诊断标准［5］。中风的诊断标准采用《中风病诊断疗效评定标准》（试行）［6］。中风病的证候要素采用《中风病辨证诊断标准》进行证候评分［7］，将中风病中医证候分为风证、火热证、痰证、血瘀证、气虚证、阴虚阳亢证6个基本证候，证候要素诊断得分＞10分为该证候要素诊断成立。纳入标准：（1）符合脑卒中及抑郁障碍诊断标准；（2）美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分＜10分；（3）卒中发生距入组时间7 d以内；（4）神志清楚或治疗后意识转清，能配合检查；（5）无智能障碍，简易精神状态检查量表（MMSE）＞27分；（6）无明显言语表达或理解障碍；（7）近1年内无重大精神创伤史；（8）近6个月未曾服用抗抑郁药。排除标准：（1）严重的失语、意识障碍，因视力、听理解障碍无法配合检查者；（2）既往有脑器质性病变、脑外伤者；（3）有精神障碍个人史或家族中有精神障碍史者；（4）合并除焦虑、抑郁之外其他严重精神疾患者；（5）合并严重心、肝、肾功能障碍、肺功能衰竭或其他严重躯体疾病不能配合检查者。

1.2 临床资料 所有病例来源于2012年1月至2013年4月入住安徽中医药大学第一附属医院脑病中心普通病房4个病区，首次发病的脑梗死患者。共收集病例108例，均为首次发病的脑梗死患者，入院时间在7～14 d；其中男性68例，女性40例；年龄39～75岁，平均年龄64.70岁。

1.3 研究方法 入组患者于发病第7～14日由1名经过规范化培训的医生进行临床资料收集，包括一般资料及临床资料。神经功能缺损程度使用NIHSS评定患者神经功能缺损情况；中风病中医证候评分参照田德禄《中医内科学》中关于中风病的辨证分型标准。PSD筛查参照《中国精神疾病分类方案与诊断标准》第3版修订本规定的抑郁症诊断标准，采用 24项汉密顿抑郁量表（HAMD）评价卒中后患者抑郁症状的严重程度：以总分＜8分为无抑郁症状，8～20分为轻度抑郁，21～35分为中度抑郁，≥35分为重度抑郁。卒中病灶定位、面积划分：根据患者颅脑CT或MRI结果判定，前后半球病灶部位按Starkstein法划分［8］；参照文献［9］对病灶面积进行MRI测量，分为：面积≥5 mm2为大面积脑梗死，面积＝1.5～5.0 mm2为中小面积脑梗死，面积＜1.5 mm2为腔隙性脑梗死，多病灶者将各个层面面积相加得到总面积。

1.4 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件。计量资料以（±s）表示，计数资料采用χ2检验，采用独立样本t检验；建立多元逐步logistic回归模型，进行多因素的回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PSD发病率 108例患者中的43例符合PSD诊断，占39.81％。其中，轻度抑郁19例（44.12％），中度抑郁17例（39.53％），重度抑郁7例（16.28％）。非PSD组52例。男性患PSD共26例，发生率38.24％，女性患PSD 17例，发生率42.50％，女性比男性略高，两者差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 PSD中医证候要素分布情况 见表1。采用《中风病辨证诊断标准》，对43例符合PSD诊断的病例进行中医证候要素采集，中医证候要素中为单一证候要素共3例（6.98％），相兼证候要素共40例（93.02％），其中两证相兼者共24例（55.81％），三证相兼者共12例（27.91％），四证相兼者共4例（9.30％）。各证候要素中出现频率最高的是风证37例（86.05％），其他依次是痰证29例（67.44％），火热证18例（41.86％），气虚证9例（20.93％），阴虚阳亢证7例（16.28％），血瘀证5例（11.63％）。

表1 中风病证候要素积分分布（分，±s）

表1 中风病证候要素积分分布（分，±s）

证候要素 积分 证候要素 积分内风 11.63±5.74 血瘀 9.56±5.62内火 7.40±2.62 气虚 5.74±2.06痰湿 8.80±2.98 阴虚 5.35±4.28

2.3 PSD与证候分值的逐步logistic逐步回归分析见表2。采取二值logistic回归分析，以是否PSD（PSD＝1，非PSD＝0）为因变量Y，以中风病的6个证型的总分为自变量X，采用逐步logistic前进回归法（LR）分析，得到最优模型。通过逐步logistic回归分析，筛选出PSD的相关中风病的证候要素为：内火、气虚、阴虚（P＜0.05，且β＞0，Exp＞1）。相关证候要素的积分越高，则抑郁的发生率越高。其OR值（Exp）分别为1.079、1.198、1.184，即中风病内火证候积分高的患者发生PSD的可能性是内火证候积分低的患者的1.079倍，气虚要素积分高的患者发生PSD的可能性是气虚要素积分低患者的1.198倍，阴虚证候要素积分高的患者发生PSD的可能性是阴虚证候要素积分低患者的1.184倍。

表2 PSD与证候分值的逐步logistic逐步回归分析结果

2.3 PSD脑梗死部位与中医证候要素的关系 见表3。中风病各证候要素与MRI所见脑梗死的部位分布差异均有统计学意义（P＜0.05）。其中，脑干、小脑、丘脑及基底节梗死，均在风证中出现最多，而脑叶梗死以在火热证中的比例最高。脑干梗死在血瘀证和气虚证中最少见，小脑梗死在气虚证中最少见，脑叶梗死在血瘀证最少见，丘脑梗死未见于阴虚证，基底节梗死以血瘀证及阴虚证为最少见。

表3 PSD梗死部位与证候要素的关系n（％）

2.4 梗死灶面积与证候要素的关系 见表4。MRI所示梗死面积不同的各组和证候要素分布也均差异有统计学意义（P＜0.05）。各组均以在风证中为最多，而腔梗组在气虚、阴虚证中最少，中小面积组以血瘀证、阴虚证为最少，大面积组则以血瘀证为最少。

表4 PSD梗死灶大小与证候要素的关系n（％）

3 讨论

近年来国内外学者对PSD的主要研究方向有以下几点。（1）左侧大脑半球损伤导致PSD，尤其以左前部明显。分析可能与NE能神经元和5-HT能神经元位于脑干，发出轴突到大脑皮质的纤维由后向前排列，位于前半球及左半球的病灶更容易损及此二神经元及其传导路径有关。（2）左侧大脑半球梗死或出血时，病灶愈接近额极对抑郁的影响愈大。其原因与脑卒中直接损害眶额叶、背外侧额叶和前扣带回通路有关。（3）左侧皮层下环路的损伤，尤其在基底节区，尾状核，苍白球、壳核后部、丘脑、深部白质、内囊膝与PSD密切相关。是由于基底神经节的损害导致眶额通路和前额叶情绪调节系统的NE和5-HT下降所致。（4）额叶损伤，额叶前部属边缘系统的一部分，与认知、情感反应和学习功能有关。（5）脑干损伤，NE能细胞体主要位于脑干蓝斑（LC）与外侧背盖，5-HT能神经元受体位于脑干，其轴突通过丘脑及基底神经节到达额叶皮质，病灶累及上述部位时，影响到区域内的5-HT和NE的神经传导通路，使NE和5-HT含量下降而导致抑郁的发生。（6）小脑，桥基底背部及顶叶，枕叶损伤，与PSD无关。

在本研究中，经颅脑MRI平扫或弥散成像检查，43例患者共发现病灶62个，其中单发病灶22例，多发病灶21例。病灶发生部位包括：脑干、小脑、脑叶、丘脑和基底节。病变部位以脑叶和基底节多见，与以往研究中认为PSD发病可能与特定的脑部损伤有关的观点相一致［10-11］。

中风发病率高、病因病机复杂，成为中医理论研究最多的疾病之一。中医学早在《内经》中就曾对中风病名展开有关论述，历代医家对中风病因的认识大体可分为“外风论”、“内风论”、“血瘀论”等几个阶段。1986年全国中医内科学会制订了 《中风病中医证候诊断与疗效评定标准》，是建立规范化、定量化的证候诊断标准的开始。1994年《中风病辨证诊断标准》将中风病证候分为风证、火热证、痰证、血瘀证、气虚证、阴虚阳亢证6个基本证候要素，临床所见的所有证候都可由证候要素组合而成，反映了人体在病程不同时点的病理状态［12］，此种分类应用简单、方便，便于对患者病情进行实时监测。有学者发现中风初发病时，出现率较高的证候是风证、火热证、痰湿证。痰湿和火热是中风病急性期的主要病因病机，发病3 d后其地位更加突出，并作为主证候贯串整个急性期［13］。

本研究病例显示，风证、痰证及火热证为出现频率最高的证候要素，可能与本次研究收录的病例多为发病急性期有关。对43例符合PSD诊断的的病例进行卒中部位与中医证候的相关性分析，发现不同病变部位患者的证候要素分布频率差异均具有明显统计学意义。除脑叶梗死外，脑干、小脑、丘脑及基底节梗死均以风证、痰证及火热证最为常见，可见风、火、痰等实证是脑梗死急性期PSD患者的主要致病因素。这主要是因为中风为本虚标实之证，实证致病迅速，可在短期内形成，随着疾病的进展，标实逐渐消减，正虚渐趋表现明显。

在对MRI所示梗死面积不同患者进行证候要素分析时可见，虽腔梗组、中小面积组及大面积组病例均以风证、痰证及火热证最常见，但随病变面积的增加，气虚和阴虚阳亢等虚证的比例逐渐增加。有学者认为，虚证是常年累月的慢性过程，多见于体弱、多病和年龄较大者，病情较重，并发证较多；而实证主要在短时间内形成，去除也较快，因而病情较轻，临床上恢复也较快。因此，笔者推论PSD患者MRI所示梗死面积大小所反映的病情严重程度可以在一定程度上反映证候要素的分布情况。

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R755.2

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1004-745X（2014）08-1482-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.08.035

2014-04-26）