肠系膜裂孔疝并肠梗阻一例并文献复习

汪春霖

(海南省人民医院胃肠外科，海南 海口 570311)

·短篇报道·

肠系膜裂孔疝并肠梗阻一例并文献复习

汪春霖

(海南省人民医院胃肠外科，海南 海口 570311)

肠系膜裂孔疝；肠梗阻；外科手术

成人肠系膜裂孔疝引起的肠梗阻是急腹症中最少见的原因之一，疝环形成多为腹部手术后肠系膜粘连引起，而且导致的肠梗阻进展迅速，肠坏死率极高，早期可出现休克，若不尽早行外科手术，易造成患者死亡。现将我科临床中收治的1例报道如下：

1 病例资料

患者男性，50岁，已婚，因“肛门停止排气排便3 d”于2013年5月31日15：00入院。患者3 d前无明显诱因下出现肛门停止排气，无排便，伴有发热，上腹阵发性腹痛，为针刺样疼痛，未向身体其他部位放射，可自行缓解。无腰背部疼痛，无黄疸，无反酸、呕血、柏油样便。遂到当地医院治疗效果不佳，腹部疼痛逐渐加重，遂来我院就诊，门诊查血白细胞12.1×109/L，中性粒细胞0.89，腹部X线透视示：膈下未见游离气体，左中上腹肠管积气较多，肠管扩张，其内见少许短液气平面，考虑左中上腹肠管胀气，见图1。全腹部CT提示：腹水，建议结合其他检查除外乙状结肠扭转、套叠等。门诊予抗感染治疗，先后予盐酸山莨菪碱肌内注射，腹痛未缓解，且肛门仍未排气。门诊遂以“肠梗阻”收入我科，患者2000年因阑尾炎在当地医院行阑尾切除术，入院后查体：体温38.9℃，脉搏105次/min，血压180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。急性痛苦面容。心肺听诊未闻及异常，腹部稍胀，未见胃肠型及蠕动波，腹肌紧张，全腹均有压痛及反跳痛，以右下腹明显，未触及明显包块，肠鸣音亢进。诊断：(1)肠梗阻；(2)急性腹膜炎。复查血白细胞15.2×109/L，中性粒细胞0.86。入院后4 h即行剖腹探查术，术中见腹腔内大量淡红色腹水，大网膜与回盲部粘连并跟小肠系膜行成一裂孔，见一段长约90 cm回肠经裂孔疝入其中并嵌顿，嵌顿的回肠壁充血扩张，嵌顿肠管近端的空回肠梗阻扩张，肠壁充血水肿，内有大量肠内容。手术先切开回肠壁，排出大部分肠内容，扩大裂孔松解还纳疝入肠段后观察回肠肠系膜动脉搏动尚存在，缝合切口后，予温盐水纱布热敷肠管，肠管蠕动可，确认肠管未坏死，仔细检查未发现肠管有坏死穿孔，遂放置引流管后关腹。术后诊断肠系膜裂孔疝并肠梗阻，患者术后7 d痊愈出院。

图1 肠系膜裂孔疝引起的香蕉串征象

2 讨论

肠襻从原本位置通过腹腔中正常或异常孔隙进入腹腔另一处腔隙中称为腹内疝。而本病发病率较低，占整个肠梗阻发病的极小部分[1]。由于腹腔内孔隙的存在，形成了疝环，疝环的形成和活动度过大的肠管是腹内疝形成的条件。当肠内容物因重力作用或者体位的突然改变，可使肠管进入裂孔形成腹内疝[2]。肠系膜裂孔疝急性发病者术前诊断困难，病情发展迅速，病死率高，约半数患者发生肠坏死[3]。本例患者既往有阑尾切除病史，肠系膜因术后炎症粘连形成裂孔，考虑进食后由于肠内容物因重力作用，以及体位的突然改变，使肠管疝入裂孔形成肠梗阻。

由于肠系膜裂孔疝疝孔位置较深且固定，疝入其中的肠管活动度大，以致肠管易发生扭转、绞窄及坏死，因此大部分患者临床上有急性剧烈腹痛并进行性加重，且伴腹胀、呕吐等急性绞窄性肠梗阻表现。本例患者因疼痛导致血压升高，心率增快，且阵发性腹痛加剧时患者无法平卧，在床上辗转表示无法忍受，腹部立位片可帮助明确诊断，本病例腹部平片可见肠管扩张、胀气主要位于左上腹肠管，呈香蕉串征，而其余部位肠管无明显扩张，但患者右下腹压痛及反跳痛较明显，结合手术中所见考虑可能跟此处是疝环，小肠段疝入后形成绞窄性肠梗阻，此处肠段缺血可能，故压痛明显。而腹穿若抽出淡血性腹水则提示发生肠绞窄，对诊断有较大价值。部分小肠系膜裂孔疝患者术前CT检查可见扩张聚集的小肠袢直接与前腹壁相邻，肠管扩张、肠壁增厚以及腹水等[4]。本病例CT发现腹水，术中探查发现血性腹水量约800 ml。

腹内疝出现绞窄性肠梗阻，短时间内即可出现酸中毒、血性腹水、感染性休克等并发症，甚至造成肠坏死，且非手术治疗难以纠正，因此强调临床上一旦怀疑本病，应尽快行剖腹探查术，以免为了明确诊断而贻误病情，造成肠坏死等严重后果。本例患者入院后4 h即行手术，术中发现疝入肠管颜色已变暗，且肠管扩张明显，浆膜层撕裂，若为明确诊断导致时间耽误较久，肠坏死或者肠穿孔则难以避免。根据朱仕军等[5]的文献报道发现腹内疝所致肠梗阻早期诊断和早期手术是治愈的关键。

[1]秦三华,彭明,侯宝华,等.肠梗阻768例病因分析[J].中华普通外科杂志,2000,15(4):242-243.

[2]范蜀滨,范蜀琦.先天性腹内疝九例诊治体会[J].腹部外科,2006, 19(5):68.

[3]Ghiassi S,Nguyen SQ,Divino CM,et a1.Internal hernias:Clinical findings，management，and outcomes in 49 nonbariatrie eases[J].J Gastrointest Surg,2007,11(3):291-295.

[4]舒柏荣,赵红炜,陆显斌.先天性小肠系膜巨大缺损致肠系膜裂孔癍一例[J].中华普通外科杂志,2006,21(5):338.

[5]朱仕军,奉曲旭,韩峰.腹内疝所致肠梗阻32例临床诊治体会[J].腹部外科,2003,16(6):355-356.

R657.2

D

1003—6350（2014）07—1073—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.07.0417

2013-09-28)

汪春霖。E-mail：2919088@qq.com