肠系膜上动脉综合征的多层螺旋CT特征

吴承先，韩昆，于安星，周东风

（1 青岛市市立医院普外科，山东 青岛 266011； 2 青岛大学医学院附属医院神经外科； 3 平度市人民医院普外科）

肠系膜上动脉综合征（SMAS）是指肠系膜上动脉及其伴行的静脉压迫十二指肠水平部，引起胃及十二指肠扩张。其临床症状主要是饭后上腹痛、饱胀感、呕吐及体质量下降。传统的上消化道钡餐透视在其诊断中扮演了重要角色，但其敏感性及特异性均比较低。随着多层螺旋CT（MSCT）的普及、CTA及三维重建技术的出现，MSCT越来越多地被用于SMAS的诊断。本文回顾分析了4例高度怀疑SMAS病人的临床资料及MSCT检查结果，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2010年3月—2011年3月，青岛市市立医院和平度市人民医院共收治高度怀疑SMAS的病人4例，临床均表现为饭后上腹疼、饱胀感、呕吐和体质量减低。其中男2例，女2例；年龄17～51岁，平均28岁；病史1～16个月，平均6个月；体质量指数为16～20kg／m2，平均17.4kg／m2。所有病人均分别行MSCT、上消化道钡餐透视及内镜检查。

1.2 检查方法

1.2.1 MSCT检查 采用GE lightspeed 16排CT扫描仪。扫描前2h内饮水1 000～1 500mL。扫描参数如下：管电压120kV，管电流250mA，螺距1.375∶1。扫描范围肝膈面至耻骨联合上缘。同时，经肘静脉团注非离子型含碘对比剂（碘帕醇）80～100mL，浓度370g／L，注射流量3.0mL／s。行双期增强扫描，注射对比剂后动脉期延时25～30s，静脉期延时55～60s。扫描后原始图像0.625 mm建薄传入ADW 4.3工作站。利用动脉期图像采用最大密度投影（MIP）、容积再现（VR）等技术得到肠系膜上动脉MSCTA图像，测量肠系膜上动脉（SMA）与腹主动脉（AO）的最小距离及两者夹角。

1.2.2 上消化道钡餐透视 使用GE 800MA数字胃肠机，钡剂为青岛东风Ⅱ型干混悬剂和其发泡剂，配比浓度为2 200g／L，每例病人的服用量为120～150mL，按照气－钡双重造影方法，分别摄取胃和十二指肠的黏膜像、对比像、充盈和加压像。检查中多体位观察十二指肠蠕动及排空过程，并适当加压，仔细观察十二指肠是否有对比剂通过受阻征象。

1.2.3 内镜检查 采用胃镜 OLYMPUS－GIF120、XQ240，对食管、胃、十二指肠的病变进行观察，并拍照片，必要时取组织行病理检查。

2 结 果

本文4例病人中，MSCT诊断SMAS者3例，十二指肠水平段肿瘤1例；上消化道钡餐透视诊断SMAS者1例；内镜检查未作出SMAS诊断，但4例病人胃镜检查无1例正常，3例显示慢性胃炎，1例十二指肠溃疡。所有病人均行手术治疗，3例经手术证实为SMAS（男1例，女2例），均行十二指肠空肠侧侧吻合手术，术后病人症状明显改善；1例病人（男性）经手术切除病理证实为十二指肠腺癌。MSCT显示3例SMAS病人胃、十二指肠均不同程度扩张，通过SMA后，十二指肠肠腔明显缩小或消失，呈截然的分界现象，SMA－AO距离明显缩小（图1a、b），分别为5.0、7.0、7.8mm，平均6.6mm；三维重建（矢状面）测量其角度亦明显缩小（图1c、d），分别为22.0°、20.0°、21.5°，平均21.17°。1例病人MSCT显示十二指肠水平段软组织密度占位性病变，动脉期明显强化（图1e），SMA－AO距离为2 5.0mm，夹角为39.7°。上消化道钡餐透视诊断的1例SMAS表现为十二指肠扩张、笔杆样压迹（图1f）。

图1 SMAS的MSCT表现

3 讨 论

ROKITANSKY在1842年首先指出十二指肠的第三段可能会被SMA压迫，引起十二指肠梗阻，后来HAROLD建议采用SMAS命名此病被普遍采用［1－2］。SMAS的发病因素较多，其中十二指肠水平或升部与SMA的解剖关系是基础因素。SMA从AO分出的位置过低，与AO间夹角小于正常水平（40°～60°）［3］；或消瘦，腹膜后脂肪过少而失去对动脉压迫十二指肠的缓冲、铺垫作用，使十二指肠水平段受到压迫，引起饭后上腹痛、饱胀感、呕吐，使病人出现营养障碍、体质量指数下降［4］。文献报道，人群中SMAS的发病率在0.20%～0.78%之间［5－6］。2010年3月—2011年3月，青岛市市立医院和平度市人民医院共行腹部CT扫描1 650例，其中发现SMAS病人3例（0.18%），比文献报道略低，这可能与SMAS发病率低，医生较少想到此病而没有进行针对性检查有关。

SMAS病人多以上消化道症状就诊而行胃镜检查。胃镜可发现胃及十二指肠的慢性炎症或溃疡，可证实十二指肠水平段外压性改变，但不能提示诊断［7］。腹部彩色多普勒超声可直接清晰地显示SMA和AO间所形成的夹角和从该夹角中通过的十二指肠水平段的解剖关系，但经常因腹腔气体过多影响显像效果［8］。传统的上消化道钡餐透视在诊断这种疾病中扮演了重要角色，胃及十二指肠扩张、十二指肠逆蠕动及十二指肠笔杆样压迹为上消化道钡餐透视诊断 SMAS的标准［9］。LUKES等［10］认为，上消化道钡餐透视检查对十二指肠扩张并不是都能显示。WANG等［11］认为，轻度的十二指肠扩张在传统的钡餐检查中很可能被忽略。如钡剂造影方法不规范；病人禁食或呕吐后症状明显缓解时行钡餐检查，钡剂较易通过，出现假阴性而漏诊；剧烈呕吐的病人造影剂不易进入十二指肠，使显影不理想，从而难以确定诊断。

传统的血管造影术能够测量SMA－AO角度，从而成为确诊SMAS的一种方法，但其操作具有侵入性及一定的难度，使其应用受到限制。KONEN等［12］指出，CT三维重建血管造影术能够显示肠系膜上动脉的起始处。BIRSEN等［13］报道，SMAS病人CT显示胃及十二指肠扩张，SMA－AO距离缩小，夹角变小；采用ROC曲线得出SMAS与正常人截断值：SMA－AO距离≤8mm（敏感度和特异度为100%），SMA－AO夹角≤22°（敏感度为42.8%，特异度为100%）。本文3例SMAS病人CT特征与文献报道一致。

本文3例SMAS病人MSCT均显示胃及十二指肠不同程度扩张，通过肠系膜上动脉后，十二指肠肠腔明显变小或者消失，呈明显的“截断征”；SMAAO距离明显缩小，角度亦明显缩小；另外1例病人MSCT检查显示胃及十二指肠扩张，十二指肠水平段有明显强化的肿物，SMA－AO距离为25mm，夹角为39.7°，术前CT诊断为十二指肠水平段肿瘤，术后病理证实为腺癌，说明MSCT还能够鉴别引起十二指肠排空障碍的其他病变，如十二指肠癌等。结合文献，认为MSCT诊断SMAS具有以下特征：胃、十二指肠不同程度扩张；在十二指肠通过SMA后，十二指肠肠腔显著缩小或消失，呈截然分界现象；十二指肠腔内及周围无软组织包块；SMA－AO间距离≤8mm，其夹角≤22°。

MSCT的发展使腹部大范围薄层扫描常规化，结合静脉团注高浓度含碘对比剂，得到高强化的肠系膜上动脉树，还可以通过后处理进行MPR、MIP、VR等重组成像，重组后的图像可以在横断面、矢状位以及冠状位多角度、多平面观察［14］，可以直观显示腹主动脉、肠系膜上动脉的起始、走行及十二指肠受压的立体关系，并可测量SMA－AO的距离及夹角，使放射科医师可以很容易地诊断SMAS，同时更符合外科医师的观察及判断习惯，大大方便了术前评估。另一方面，其具有相对非侵入性、快速、安全、经济等特点，较传统的血管造影术具有更大的优势，可作为首选的诊断方法。

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