妊娠合并急性肾盂肾炎误诊为妊娠合并阑尾炎1例

郑艳　唐玉芳

【关键词】妊娠；急性肾盂肾炎；误诊；妊娠合并阑尾炎

1病例资料

患者，王某，女，25岁，已婚。G1P0，于2012年8月25日凌晨1点因“停经15+5周，发热2天伴右下腹疼痛1天”收住当地县医院妇产科。入院前曾在社区诊所青霉素抗感染2天，自述曾有慢性阑尾炎病史。急诊B超提示：宫内早孕，单活胎，双顶径3.3cm。血常规提示：白细胞19.0*109/L，中性粒细胞0.82。体检：体温39.1℃，心率95次/分，呼吸22次/分，血压105/80mmHg，心肺听诊可，腹肌稍紧张，麦氏点及以上靠近右侧腰部均有压痛，无明显反跳痛。妇检阴道无流血，宫颈光滑，宫底耻骨联合上方4横指。初步诊断妊娠合并阑尾炎，于入院当天在连续硬膜外麻醉下由妇产科医师行急诊剖腹探查术，术中见阑尾无明显充血水肿，术中与家属沟通，家属仍同意行阑尾切除术。术后给予头孢噻肟钠抗感染、硫酸镁保胎治疗。术后体温持续升高1天最高达39.5℃，请外科会诊，考虑泌尿系统感染，因误诊医疗纠纷，患者于8月27号转入某三甲医院产科继续治疗。入院体检：体温39.0℃，心率91次/分，呼吸21次/分，血压100/75mmHg，腹部伤口无红肿无渗血，腹肌稍紧张，伤口区拒按，伤口以上到右侧腰部均有压痛，肾区叩痛（+）。泌尿系B超提示：右侧输尿管上段扩张，肾盂轻度积水。血常规：白细胞19.7*109/L，中性粒0.81。尿常规：白细胞3+。肝肾功能正常。诊断考虑：①妊娠合并急性肾盂肾炎②阑尾切除术后。入院后给予头孢哌酮舒巴坦钠2g静滴，12小时一次，配合物理降温，体温逐渐下降，3天后恢复正常，肾区叩痛阴性，4天复查B超肾盂积水明显吸收，一周后复查血象正常，B超双肾未见异常，因患者担心发热、用药等对胎儿的影响，完善相关引产手续行引产后出院。2讨论

泌尿系感染是妊娠期常见的一种合并症，可造成早产、败血症，甚至诱发急性肾功能衰竭。发病率约占孕妇的7%。其中以急性肾盂肾炎最常见[1]。妊娠期急性肾盂肾炎病因主要为：妊娠期胎盘分泌大量雌、孕激素。孕酮可使輸尿管平滑肌松弛而使其处于低张状态。还能使膀胱张力下降而膀胱容积增加，膀胱过度充盈，排尿不完全，残余尿增多，为细菌在膀胱的繁殖创造条件。妊娠期子宫多为右旋，增大的子宫及胎头对右侧输尿管的压迫以及将膀胱向上推移变位导致尿路功能性梗阻、排尿不畅。另外妊娠期常有生理性糖尿，尿液中氨基酸及水溶性维生素等营养物质增多，有利于细菌生长[2]。患者起病急骤，突然寒战、发热，体温超过40℃，伴腹痛、腰痛、尿路刺激症状以及恶心、呕吐等。急性阑尾炎是妊娠期最常见的外科合并症。孕期急性阑尾炎的发病率为1/1000-1/2000，其中80%以上病例发生在妊娠中、晚期。由于妊娠中、晚期阑尾位置改变及临床体征与非孕期不一致，诊断较非孕期困难，误诊率较高[3]。增大的子宫可使阑尾的位置向外、向上、向后移位，腹部压痛点也会随之改变，有的疼痛可能位于右侧腰部，这就增加了二者之间鉴别诊断的难度，妊娠合并急性阑尾炎一旦确诊或者高度怀疑，应在抗感染的基础上急诊手术，不主张保守治疗。术前应做好以下几点：①术前常规辅助检查不可少，如尿常规、肝肾功能，本例如果术前查了尿常规可能会尽早发现诊断上的失误。②全面的体格检查不可少，本例如果术前发现肾区叩痛，并进一步双肾B超，同样能发现问题。③树立严谨的诊断思维，要崩紧鉴别诊断这根弦，逐一排除。④必要的会诊不能少，尤其是合并有这种跨学科的疾病，不能仅凭自己的经验草率行事，即使是阑尾炎这类妇产科医师能够独立完成的手术也应由外科医生参与诊断及治疗。

参考文献

[1]丰有吉，沈铿.妇产科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2011：156.

[2]梁珊瑚，文萍，余海英，等.头孢他啶与头孢哌酮在孕妇急性肾盂肾炎治疗中的观察[J].罕少疾病杂志，2010，17（3）：42-44.

[3]丰有吉，沈铿.妇产科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2011：162.