颅外脑动脉支架置入术后阿司匹林和氯吡格雷的对比研究

李晓

【摘要】目的：通过对颅外脑动脉支架术后单用阿司匹林或氯吡格雷1年的随访，比较两种抗血小板药物的效果。方法：颅外颈动脉症状性狭窄>50%或无症状性狭窄>70%，或症状性后循环颅外段动脉狭窄>50%的患者62例入选，在局麻下行支架置入术，术后均予以双联抗血小板治疗1个月，其后改为单用阿司匹林或氯吡格雷，观察1年内并发症，血管事件及死亡发生情况。结果：随访1年内，阿司匹林组（32例）及氯吡格雷组（30例）均无血管事件发生，并发症（6%对13%）及死亡（0对3%）发生率无明显差异（P>0.05）。结论：颅外脑动脉支架置入术后双联抗血小板治疗1个月后，单用阿司匹林或氯吡格雷口服治疗1年内其并发症、血管事件及死亡发生率无明显差异，值得进行大样本的进一步观察。

【关键词】动脉狭窄；支架置入术；阿司匹林；氯吡格雷

ABSTRACT：Objective：To compare the effect of aspirin or clopidogrel separately after extracranial cerebral artery stenting during one year follow-up. Methods：62 patients with symptomatic extracranial carotid artery stenosis>50% or asymptomatic stenosis>70%，or symptomatic extracranial posterior circulation artery stenosis>50% were selected and performed stenting under local anesthesia，all of them would take dual antiplatelet therapy for one month，and then take aspirin（100mg/d） or clopidogrel（75mg/d） separately，to record complications，vascular events or mortality during one year.Results：There was no vascular events between Aspirin group（32 patients） and Clopidogrel group（30 patients） during one year，and the incidence of complications （6% vs 13%） and mortality（0 vs 3%） had no significant difference between two groups（P>0.05）.Conclusions：There was no significant difference on incidence of complications，vascular events and mortality after taking aspirin or clopidogrel separately for one year after extracranial cerebral artery stenting and subsequently dual antiplatelet therapy for one month，it was worth further observation of large sample.

Key words：Artery stenosis；Stenting；Aspirin；Clopidogrel

脑血管疾病是一种常见病，因其高发病率、高死亡率、高致残率及高复发率，给患者个人及家庭带来了极大的精神压力和经济负担。据统计：脑血管病中有70%～85%为缺血性脑血管病，在幸存者中约3/4患者留下偏瘫等后遗症状[1]。颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）一直被认为是治疗该项疾病的金标准，但其对手术者技术水平要求较高。颈动脉支架置入術（carotid artery stenting，CAS）虽然开展较CEA晚，但最近的2项大样本随机对照试验（SAPPHIRE及CREST）已证实，CEA和CAS不管在围手术期还是在远期疗效、并发症或不良事件发生率等方面均无明显差异[2，3]。但是关于支架术后的抗血小板药物治疗的许多方面，国内及国际尚缺乏循证医学证据。为此，我们对重庆医科大学附属第一医院神经内科行了颅外脑动脉血管支架置入术的62例患者进行术后两种抗血小板药物单独应用的随访对比观察。

1 资料与方法

1.1 对象 研究对象为从2009年7月～2012年1月，于我院进行了颅外脑动脉支架置入术的患者。

1.1.1 纳入标准

（1）年龄40～80岁；

（2）患者及家属签署手术同意书；

（3）CT血管成像或数字减影血管造影显示颅外颈动脉有症状狭窄>50%或无症状狭窄>70%，有后循环缺血症状且颅外椎动脉或锁骨下动脉狭窄>50%。

1.1.2 排除标准

（1）存在凝血功能障碍或严重器官功能不全；

（2）对造影剂、阿司匹林或氯吡格雷过敏；

（3）有意识障碍或吞咽困难或不合作患者；

（4）近1个月内有过脑或其他部位出血或手术史；

1.2 支架置入术

53例择期手术者术前3～7d开始口服阿司匹林100mg/d和氯吡格雷75mg/d；9例于造影术中同意立即手术者于手术前2h予以氯吡格雷300mg。所有病人术前均完善三大常规、肝肾功、血脂、血糖、电解质、凝血功能、心电图、胸片、输血前检查。予以局麻下行股动脉穿刺，放置6F或8F动脉鞘，利用导丝导管技术将指引导管送至动脉狭窄段附近，同时行血管造影，测量狭窄病变的长度及血管直径，然后选择合适的支架。对于有严重狭窄的患者，先用球囊进行预扩张，最后再行血管造影，查看放置支架后的血管狭窄段及远端的血流情况。要求残余狭窄率<30%。颈动脉狭窄者，在支架置入术前先于狭窄远端放置Angioguard保护伞。支架术前常规给予尼莫地平或尼卡地平静脉泵入，静推法莫替丁40mg。术中有心脏迷走反应者予以阿托品0.5mg静推。术中所有导丝、导管、保护伞、支架均为美国强生Cordis公司的产品。术中在导引导管置入后静推肝素4000U，以后1000U/h，术后3-4h拔除动脉鞘，局部盐袋压迫或动脉压迫止血压器压迫6h，穿刺侧下肢制动24h后穿刺处换药一次。术后皮下注射低分子肝素（速碧林，葛兰素史克投资有限公司）0.4ml，q12h，连用3d。

1.3 术后抗血小板治疗

支架置入术后成功者均予以阿司匹林及氯吡格雷联合抗血小板治疗1个月，随后被随机分为阿司匹林组或氯吡格雷组继续单药口服1年。阿司匹林组给予阿司匹林100mg/d及氯吡格雷75mg/d联合口服1个月，然后改为阿司匹林100mg/d。氯吡格雷组给予阿司匹林100mg/d及氯吡格雷75mg/d联合口服1个月，然后改为氯吡格雷75mg/d。伴有高血压、糖尿病、冠心病、血脂异常等因素者继续予以口服药治疗。

1.4 随访

每3个月随访一次，期限为1年。记录有无并发症（颅内、外出血）、血管事件（卒中、心肌梗死）及死亡发生。

1.5 统计学分析

计量资料以表示，采用t检验或方差分析，计数资料用率表示，组间比较采用x2检验。采用SPSS18.0软件统计分析，P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料情况 见表1。

3 讨论 脑动脉支架术后抗血小板治疗

对于支架术后的抗血小板治疗，无论使用时间或药物选择，国内外均无统一共识。对于双联药物的搭配上，常见的有：阿司匹林加氯吡格雷、阿司匹林加西洛他唑[4]。对于双联抗血小板药物的使用时间，国内外亦没有统一共识。但最普遍认可的是在支架置入术后联合阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治疗1个月。对于其后的治疗，即选择何种单药治疗和单药治疗的具体时间，均无统一意见。《2010年中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》中，则推荐支架术后联合阿司匹林和氯吡格雷口服治疗1个月，随后改为氯吡格雷单药口服至少12个月。

2.2 两组患者并发症、血管事件、死亡率比较 见表2。

根据本实验的研究结果，颅外颈动脉支架置入术后予以阿司匹林和氯吡格雷联合抗血小板治疗1个月，随后单独口服阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d，1年内在并发症、血管事件及死亡的发生率方面均无明显差异。本研究的不足之处在于样本量较小，纳入研究的病例中高危患者数量较少，同时本次随访的时间也较短，故还需要更大样本及较长随访时间的临床试验加以验证。

参考文献

[1]唐文恒，刘玉娥，张婧娴，等.血管內支架治疗颈内动脉狭窄27例体会[J].实用医学影像杂志，2006，7（6）：397-399.

[2]Yadav JS，Wholey MH，Kuntz RE，et al.Protected carotid artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients[J].N Engl J Med，2004，351（15）：1493-1501.

[3]Hobson RW 2nd，Howard VJ，Roubin GS，et al.Carotid artery stenting is associated with increased com plications in octogenarians；30-day stroke and death rates in the CREST lead-in phase[J].J Vasc Surg，2004，40（6）：1106-1111.

[4]Brott TG，Hobson RW 2nd，Howard G，et al；CREST Investigators.Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid artery stenosis[J].N Engl J Med，2010， 363：11-23.