糖尿病肾病患者血液透析治疗的临床观察与护理

刘晓燕　殷立青

摘要：目的 探讨糖尿病肾病患者血液透析治疗的临床观察与护理对策，以指导临床工作。方法 通过回顾我院36例糖尿病肾病患者血液透析治疗的相关并发症的观察与护理，采取干预对策，前后效果进行对比。结果 采取干预对策后血液透析的相关并发症发生率明显减少，低血压发生率3.8%，低血糖发生率0.2%，心律失常发生率0.25%，高血压发生率1.9%，透析质量显著提高。结论 早期干预及全面护理能减少糖尿病肾病血液透析患者的并发症，提高生存质量。

关键词：糖尿病肾病；血液透析；观察与护理

近年来，随着人们生活水平的提高，饮食习惯的改变，糖尿病发病率逐年增高，糖尿病肾病的发病率较前明显增高。在美国等发达国家糖尿病肾病是CRF的最重要病因。研究糖尿病肾病患者血液透析治疗的临床观察与护理，对提高糖尿病肾病患者的生活质量具有重要意义。现收集我院36例糖尿病肾病血液透析患者治疗护理的相关资料，进行分析，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 本组共36例，其中男20例，女16例，年齡49～82岁，平均年龄67岁。血管通路其中颈内静脉长期管26例，动静脉内瘘10例。均规律血液透析>2年。

1.2方法 采用德国Fresenius 4008B型透析机，给予Fresenius Fx 60高通量透析器，尿素转运面积系数967 mL/min，超滤系数46 mL/mmHg/h，有效面积1.4 m2。血流量为200～250 mL/min，2～3次/w，4 h/次。

2观察与护理

2.1低血压的观察与护理 低血压是指平均动脉压较透析前下降>30 mmHg，或收缩压降至<90 mmHg，伴或不伴有低血压症状。常见的原因：①有效血容量急剧下降如超滤脱水过快、过多，超滤量超过干体重的5%；②使用低钠透析液；③透析液温度过高；④透析前服用大量长效降压药；⑤透析中进食；⑥中重度贫血；⑦伴发心血管疾病；⑧自主神经功能障碍等。透析过程中勤问、勤巡视，加强与患者的沟通，及时了解患者有无不适，密切观察血压、脉搏，至少30 min～1 h测记血压、脉搏，观察有无心律不齐、脉搏加快而无力的低血压先兆，以及时处理。一旦发现患者出现打呵欠、便意、出汗、反应迟钝、恶心、呕吐等表现，立即使患者平卧，头低位，将血流量调低，暂停超滤，快速滴注生理盐水，血浆白蛋白低者可输白蛋白提高血浆胶体渗透压，以及氧气吸入等措施。如果病情不能迅速缓解，测血糖以排除低血糖引起的低血压。查找引起低血压的病因，正确评估干体重，调整透析方案。向患者进行健康宣教，告知患者在透析间期须限制水分的摄入，体重增加不超过原来体重的5%；合理使用降压药，透析当天不服药或透析后服药；透析中避免大量进食；积极治疗伴发的心血管疾病，纠正贫血；做好心理疏导，解除患者思想顾虑和恐惧心理等。

2.2低血糖的观察与护理 糖尿病患者易出现透析中低血糖的原因有如下几点：①ESDN患者外源性胰岛素从肾脏排泄时间延长，造成血浆胰岛素半衰期延长，代谢减慢，而且透析不能清除胰岛素这类大分子物质，引起胰岛素蓄积。经过透析后胰岛素受体活性增强，使机体对胰岛素的反应性增强；②由于尿毒症使得体内毒素积聚、酸中毒、贫血等原因，患者通常合并不同程度的食欲下降，再加上严格限制饮食，糖摄入过低，热量摄入不足，造成透析中发生低血糖；③糖尿病肾病透析患者，在4 h的常规透析中会丢失20～30 g葡萄糖，再加上使用无糖透析液，更易引起低血糖。④使用β受体阻滞剂，干扰糖的代谢。⑤糖尿病胃瘫可导致患者胃排空延迟，出现餐后低血糖。⑥充分透析后患者对胰岛素敏感性增加。透析时详细询问患者的饮食、血糖及用药情况，发现有引起低血糖的相关因素，及早干预处理，并给予健康宣教。针对高危患者，密切观察患者的生命体征，监测血压、血糖。一旦发现头晕、恶心、心慌、出大汗等情况，立即测血糖，暂停超滤，减慢血流量，血糖<3.9 mmol/L，立即给予高渗糖静脉注射。

2.3心律失常的观察与护理 接受透析的糖尿病患者多有固有的心脏疾患、尿毒症状态及代谢异常、自主神经功能紊乱、口服药物以及受透析相关因素的影响。透析中发生心律失常的诱发因素很多，包括心衰、心包炎、严重贫血，电解质（钾、钙、镁）异常、酸碱平衡紊乱、低氧血症、低碳酸血症、低血压及药物 等[1]。我科心律失常患者常见脱水过多引起的窦性心动过速，高钾血症引起的房室传导阻滞，低钾血症引起的室上性心律失常，既往有心律失常病史。针对高危患者，透析时密切观察患者的心率、心律、血压变化，定期监测血清钾离子浓度，给予吸氧，避免脱水过快过量，控制超滤率，纠正电解质酸碱平衡紊乱，纠正贫血，积极治疗原发病，尤其合并心脏疾病及重度代谢性酸中毒患者，透析液钾离子浓度不宜过低。加强健康教育，控制透析间期体重，根据血清钾浓度指导饮食。

2.4心力衰竭的观察与护理 心力衰竭常见原因为心肌损害、容量负荷过重、严重心律失常。糖尿病肾病患者还要经受肾衰竭本身贫血、高血压状态及代谢因素的影响，血液透析患者还受透析模式、超滤量、超滤率、透析液温度、透析液电解质浓度及酸碱度、內瘘血流量的影响。我院糖尿病肾病患者心力衰竭常见诱因为高血压、水钠潴留。透析前反复强调控制体重增长的重要性，低钠饮食，合理应用降压药。透析中，密切观察血压、脉搏、心率等变化，发现急性心力衰竭征象，给予吸氧，应用镇静剂，安慰体贴患者，解除恐惧心理，配合医生及时给予强心、扩血管治疗，给予单纯超滤减轻心脏负荷治疗。

2.5高血压的观察与护理 透析中高血压多半在透析中、后期发生，轻度升高可无自觉症状，血压超过180/100 mmHg，患者可有头痛，严重可出现恶心、呕吐。透析中高血压常见原因透析液钠、钙浓度较高，失衡综合征导致颅内压升高，超滤后引起肾素水平升高、透析中清除降压药物、重组人促红细胞生成素的应用、精神紧张焦虑等。针对可能原因，透析时多与患者交流，使患者心境平稳，心情放松；告知患者低钠饮食，控制体重增长；调整透析液钠、钙浓度；密切监测血压，发现血压增高及时通知医生，必要时选用合适降压药。

3结果

36例糖尿病肾病患者血液透析4000例次，干预对策前后血液透析并发症发生情况比较，见表1。

4讨论

近年来，糖尿病肾病在美国等发达国家已成为CRF的首位发病原因，在我国也成为继慢性肾小球肾炎后第二位发病原因。糖尿病肾病引起终末期肾衰竭人群的年龄在逐渐增大，而且大部分是2型糖尿病。在慢性高血糖的长期作用，可引起眼、肾、心、血管、四肢、神经系统等器官系统严重并发症，特别是糖尿病肾病终末期因毒素潴留，水电解质失衡，贫血等因素的影响，并发症更加严重[2]。

糖尿病肾病血液透析的常见并发症有低血压、低血糖、高血压、心律失常、心力衰竭等。有些并发症的发生有时是一瞬间，不及时处理可危急生命，因此血液透析过程中医务人员的观察与护理非常重要。特别针对一些高危患者，要密切观察患者的意识状态、血压、心率情况，及时发现不良症状及体征，及时查找病因，给予相应处理措施。在日常工作和学习过程中，及时总结经验教训，针对高危患者提前给予干预措施，减少相关并发症的发生。本组患者给予干预措施后并发症明显减少充分说明这个问题。加强透析间期的管理，医务人员利用合适时机，展开全面健康宣教，对高危患者反复强调合理饮食及控制液体的重要性，配合医生的治疗方案，减少血液透析并发症的发生，延长患者的生命，提高患者的生活质量。

参考文献：

[1]王质刚.透析与心律失常.血液净化学[M].3版.北京：科学技术出版社，2010：688.

[2]赵美芳.糖尿病肾病患者血液透析常见并发症的原因分析及处理[J].当代护士，2012，2（2）：95.编辑/张燕