PFNA治疗老年股骨转子间骨折

王兴国

【摘 要】目的：比较专为骨质疏松设计的股骨近端螺旋刀片髓内钉（proximal femoral nail antirotion，PFNA）与目前临床常用的其他内固定系统在治疗老年股骨转子间骨折中的效果。方法：我院从2009年10月开始采用PFNA治疗35例老年股骨转子间骨折患者，与同期我科采用不同内固定系统（动力髋DHS 、股骨近端锁定钉板、股骨近端钉PFN）治疗的相同疾病患者相比，分别从手术时间、手术并发症、骨折愈合时间、关节功能恢复情况进行分析。结果：髋关节功能优良率74.07%。无感染、股骨颈螺钉切出、骨折断端塌陷吸收、主钉周围股骨干骨折等严重并发症；PFNA组手术时间、出血量优于其他内固定组。结论：内固定治疗老年骨质疏松患者转子间骨折操作简单、固定牢固、初期疗效可靠、手术并发症发生率，是一种理想的内固定方法。

【关键词】股骨髓内钉；老年；股骨转子间骨折

【文章编号】1004-7484（2014）-03-01048-02

随着社会人口老龄化，老年股骨转子间骨折的发生呈上升趋势。为降低死亡率、减少各种并发症，早期手术治疗已经被众多骨科医师所接受。而治疗股骨转子间骨折的内固定材料在不断发展更新，目前可供临床医生选择的材料种类较多。我科从2009年10月开始采用PFNA治疗35例老年股骨转子间骨折患者，与同期我科采用内固定系统（DHS 、股骨近端锁定钉板、PFN）治疗的27例相同疾病患者相比。PFNA具有操作简单、术中出血少和患者恢复快等特点，临床疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 PFNA组35例，男21例 女14例；年龄55-92岁，平均年龄62.6岁。骨折AO分类：A2型19例，A3型16例，均为单侧闭合性骨折。其它内固定材料组27例，男16例，女11例；年龄22-68岁，平均年龄43.4岁。骨折AO分类：A1型8例 A2型11例，A3型8例，均为单侧闭合性骨折。其它内固定材料选用DHS 18例、股骨近端锁定钉板3例、PFN6例。

1.2治疗方法 所有患者均视病情需要采用持续硬膜外麻醉或全身麻醉，仰卧于手术台上，患侧稍微垫高。切口其中大转子顶点向近端延伸约4-8cm（根据患者体型胖瘦决定），于大转子尖端稍微偏前开口（约大转子前中1/3处），钻入导针致股骨髓腔中（可透视确定），套入保护套筒。沿导针钻入联合钻至工作线处，以扩大股骨近端，沿导针徒手插入主钉，针尾平齐大转子顶端。C臂透视下将患者下肢外展牵引复位，在颈干角满意后，经定位器向股骨头方向钻入1枚带螺纹导针，透视下调整其在股骨头的位置及前倾角。测量长度，选择适合的螺旋刀片，于股骨外侧皮质扩孔，打入螺旋刀片透视满意后锁定。利用瞄准器上远端锁钉。近端拧入尾帽，缝合切口。

1.3 术后功能锻炼 所有患者第二天进行患肢的关节主动活动，同时配合被动按摩以防止深静脉血栓形成。术后1周进行非负重锻炼，1月后逐渐进行负重训练。术后3个月按Harris评分标准对患者髋关节进行评价。

1.4 不同内固定方式的初评 统计不同内固定方式的手术时间、术中出血量与术后短期的康复情况，由于随访样本量太小，未进行统计学比较。

2结果

PFNA组平均手术时间54分钟（25-100分钟），平均术中出血175ml（100-450ml）；DHS组平均手术时间78分钟（65-190分钟）、平均术中出血615ml（500-1080ml）；股骨近端锁定钉板组平均手术时间87分钟（45-150分钟）、平均术中出血520ml（150-750ml）、股骨近端钉PFN组平均手术时间77分钟（55-130分钟）、平均术中出血510ml（200-950ml）。其中PFNA组有5例患者术中未输血，其他内固定材料组有11例第二天还在输血治疗。除PFNA组8例，其他内固定材料组9例不足三月未随访外，所有患者无感染、骨不连、股骨颈螺钉切出、骨折断端塌陷吸收、主钉周围股骨干骨折等严重并发症。PFNA组按Harris评分标准优7例、良13例、可5例、差2例，优良率74.07%

3 讨论

3.1轉子间骨折内固定材料的选择 股骨转子间骨折的内固定材料大致可分为髓外及髓内两种内固定系统，临床常用的前者以DHS为代表，后者以PFN、早年的Gamma钉常用。每种材料都有各自的特色。一般认为髓内固定对骨折局部血供破坏较小，但近年来国外有学者经过大样本的回顾性研究统计显示：两种固定系统在手术时间、术中出血、骨折愈合及并发症等方面无显著性差异。目前普遍认为对于稳定性股骨转子间骨折髓外固定即可，不稳定股骨转子间骨折尤其是反转子间骨折则首选髓内固定。而临床上的具体使用主要是参考骨折类型及手术医师的使用习惯。因此这些材料在股骨转子间骨折患者中均有较广泛的使用。髓内固定系统中Gamma钉曾因其能使固定更加牢靠的粗大近端而在临床上得以广泛应用，但通过长期随访观察发现正是这粗大近端使股骨远端承受的应力增加，而其锁钉又过于靠近远端，从而常发生股骨远端的继发性骨折。AO推出的PFN减少了近端的直径和增加了锁钉与主钉尾端的距离，而且由于股骨头处增加到2枚螺钉固定，有效地防止了旋转应力，大大降低了头钉切割的发生率。

3.2老年骨折的特点和内固定材料的选择 老年患者由于年龄大、体质差，又多合并有心肺脑等内科疾病，因此手术风险相对增大，在术前充分评估及尽可能控制合并内科疾病的同时，要求手术的创伤尽可能小、手术费时及术中出血尽量少、术后患者主动及被动活动尽量早。DHS尽管对骨折的固定相对牢靠，但由于手术切口大、手术时间相对较长、出血稍多的缘故，不太适合股骨转子间骨折的老年患者；因此髓内固定系统由于切口相对小而又符合目前流行的骨折固定之BO理念成为老年患者的首选。老年股骨转子间骨折的内因是骨折疏松，主要是质和量的变化，即骨质量的减退和骨强度的降低，同时结合股骨近端解剖特点和生物力学要求，迫使骨科医生尽可能选择具备抗内翻支撑和防止股骨头选择的内固定材料。PFN尽管能满足以上的要求，但股骨颈内平行插入两枚螺钉在手术操作上有一定的难度，尤其在股骨颈较为短小的身材矮小的患者中；而且通过生物力学研究发现这两枚螺钉限制了加压螺钉和主钉之间的滑动，部分载荷经防旋螺钉传递，经常出现加压螺钉退钉和防旋螺钉切割的情况，同时两枚螺钉之间的骨质容易退化，增加了股骨头坏死的可能性。针对以上情况AO在PFN的基础上研发了将螺旋刀片系统应用于股骨转子间骨折，也就是采用了打入的螺旋刀片替代了PFN的两枚螺钉；经生物力学证实，和传统的螺钉系统相比，螺旋刀片和宽大的接触面积能提高稳定性，很好的防止旋转和塌陷，并且抗切出区域明显增加。也就是说PFNA实现了一个部件同时完成抗旋转及稳定支撑两种功能，由其适合骨折疏松患者。

3.3 PFNA的应用体会 虽然目前我院PFNA应用病例不多，但是仍然有不少的收获和体会：与普通股骨髓内钉相比，PFNA进钉点位于大转子顶点而非梨状窝，这样手术显露及操作更简单，而且对臀部外展肌群的损伤最小。骨折周围直至转子以远股骨均无需显露，不仅充分保护了骨折端的血供，促进了术后骨折的愈合；更重要的是对于较为粉碎的转子间骨折，不切开在透视下闭合复位更简便且复位效果更加满意。通过本组患者我们体会PFNA在手术时间及出血方面较其他内固定方式确有减少，PFNA的时间大部分用在术中C臂操作上，术中基本上可以不用输血。事实上PFNA的操作不是传统意义上的骨折切开复位，而是类似于中医的微创下闭合复位，这需要医师在股骨转子间骨折的治疗理念上更新，当然对于骨折的不能完全解剖复位甚至小转子的不复位，患者及家属需要理解。④当然PFNA的使用也有其局限性，由于其近端直径粗17mm，这要求患者股骨转子部位稍远端处内径最好不低于20mm，我们在实际操作中就有患者股骨近端过细而被迫改变方案使用股骨近端锁定钉板的案例；同时PFNA的长度及弧度不适用于股骨干弧度较大的患者。因为这类患者术中操作时进钉困难或股骨远端容易再骨折。

参考文献：

[1] 周振宇、董红华.老年股骨转子间骨折：内固定及人工关节置换.中华创伤骨科杂志、2007.9（4）305307

[2] 唐佩福、姚琦、黄鹏等.股骨近端髓内钉-螺旋刀片治疗高龄股骨转子间骨折.中华创伤骨折杂志，2007、9（7）：622624

[3] 曹阳、范忠明、邱跃杰等.股骨近端抗旋髓内钉治疗股骨粗隆间骨折. 实用骨科杂志、2008、14（1）