病史对肥胖者急腹症的重要性

唐传飞

【摘要】急腹症是常见的临床病症，必须及时作出诊断和处理，腹部的体格检查对急腹症非常重要，有时可明确作出诊断。而肥胖的急腹症患者，因腹壁脂肪厚，腹腔脏器脂肪堆积，腹部体格检查难度大，这就需要我们对肥胖的急腹症患者，必须进行更耐心、细致、全面的病史询问。

【关键词】肥胖；病史；急腹症；误诊

【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2014）04-0022-01

改革开放以来，我国经济迅猛发展，人民的生活水平不断提高，肥胖人口日见增多，尤其是儿童肥胖者更多，急腹症患者中的肥胖者也相应增多。急腹症是以急性腹痛为主要临床表现，其特点为起病急、病情重、发展快、变化多，需要及时作出诊断和处理。一旦延误诊断，治疗措施不当，将会给病人带来严重危害，甚至死亡。

腹部是急腹症病人的重点检查部位，而肥胖者脂肪主要容易积累于腹部，内脏更容易引起脂肪积聚，这就给腹部体格检查带来一定的难度。尤其是儿童肥胖患者，诉说不清，主要通过体格检查来确定诊断，则更加困难。

首先是望诊，肥胖患者，由于腹壁脂肪多，并且脂肪缺乏韧性，腹部外形会随体位不同而有所改变，对腹水的诊断就会有一定的难度，少量腹水有可能漏诊。另外，难以观察到胃肠型及胃肠蠕动波，容易漏诊肠梗阻。

其次是触诊，急腹症的诊断常在很大程度上依靠腹部触诊来确定，触及的包块体积较实际体积要大，并且境界不清，质地难以确定，体积较小的包块则难以触及，有可能把腹壁包块误认为是腹腔内包块。液波震颤因脂肪多而无法检查。

再次是叩诊，腹部叩诊有助于鉴别腹腔内肿块或脏器病变的性质。胃肠道空腔脏器或气腹叩诊呈鼓音，移动性浊音表示腹腔内存在游离液体，而肝脾实质性脏器叩诊呈实音。肥胖患者由于腹壁脂肪厚，腹腔脏器脂肪堆积，空腔脏器叩诊可为浊音，肝脾实质性器官相对浊音界扩大并上移，而少量液体及现在少见的阿米巴肝脓肿则无法叩出。

最后是听诊，应注意肠鸣音的变化及血管杂音。肥胖患者因腹壁脂肪厚，声音传导差，听诊音可减弱或消失。

现笔者就进修期间遇到的肥胖患者误诊病例予以介绍分析。

分析：患者有痛风病史，服用非甾体消炎药炎痛喜康，可直接损伤胃黏膜，还抑制前列腺素合成，胃黏膜保护作用减弱，导致胃溃疡，并穿孔。对该病人的误诊是由于我们医师带有一定的主观性，只考虑病史有转移性右下腹痛，血白細胞升高，主观上已给了急性阑尾炎的诊断。而未全面考虑患者有痛风病史，并服用非甾体消炎药，未询问以前是否有上腹痛病史。另外，该患者体型肥胖，体格健壮，对疼痛耐受性强，腹壁脂肪厚，穿孔小，渗出液少，因而上腹部压痛不明显。脏器脂肪积累多，炎症扩散慢，类似阑尾炎发病的临床表现。脂肪组织缺乏神经，对疼痛刺激不敏感，腹膜刺激征表现不明显，因而导致误诊。

（somogyi法），按重症胰腺炎治疗，患者疼痛缓解，生命体征平稳，查增强CT示：急性坏死性胰腺炎，即行手术治疗，患者一月后痊愈出院。

分析：患者饮酒后引起上腹剧痛并转移至右下腹，且伴有腹膜刺激征状，一般考虑胃十二指肠溃疡穿孔或急性坏死性胰腺炎，但最后诊断却是癌结节破裂出血，临床少见。对该患者误诊是由于患者所患疾病已治愈，间隔时间长，患者未交待。另外，患者也因体型肥胖，腹壁脂肪厚，腹腔脂肪多，肝脏上移，触诊困难，而导致误诊。

附表 三例误诊病例体重超标情况

讨论：掌握病史对急腹症的诊断非常重要。询问病史，力求全面系统，详细可靠，既要重点突出，又要联系整体。既要考虑患者的年龄、性别、饮食习惯，又要考虑过去史，不少急腹症患者常有以往类似发病史。医生应结合医学知识和临床经验，认识和探索客观存在的疾病特点，全面考虑，综合分析，切勿凭一两个典型症状、检查指标而轻易作出诊断。

参考文献：

[1]陈文生，潘祥林主编，诊断学.人民卫生出版社，第六版，2005.85.