立体定向毁损术治疗难治性强迫症的临床分析（附12例报告）☆

龚飞龙 李鹏 张时真 张欣杰 杨森 李斌 邱昌建 毛云鹤 王伟

立体定向毁损术治疗难治性强迫症的临床分析（附12例报告）☆

龚飞龙*李鹏*张时真*张欣杰*杨森*李斌**邱昌建**毛云鹤***王伟*

目的探讨立体定向术治疗难治性强迫症的疗效及术后认知功能变化。方法回顾性分析12例行立体定向双侧内囊前肢射频毁损术的难治性强迫症患者的临床资料。分析手术前与术后6个月耶鲁-布朗强迫症状量表（Y-BOCS）,韦氏成人智力测验（WAIS-RC）中相似性、木块图测验；韦氏成人记忆测验（WMS-R）中逻辑记忆（即刻、延迟）、视觉再生（即刻、延迟），威斯康辛卡片分类测验—改良版（M-WCST)分值。结果术后Y-BOCS量表评分5.00(1.00，12.25)比术前25.00(20.25，32.00)明显降低（Z=7.309，P＜0.05），大部分认知功能测验分值与术前相比无明显变化（P＞0.05），而术后即刻逻辑记忆20.00(12.50，24.00)、延迟逻辑记忆16.50(11.50，21.75)、即刻视觉再生12.00(11.00，14.00)、延迟视觉再生11.00(8.50，14.00)、木块图36.50(29.75，46.75)比术前即刻逻辑记忆14.00(13.00，18.75)、延迟逻辑记忆14.50(8.75，17.00)、即刻视觉再生11.00(6.50，11.75)、延迟视觉再生8.50(6.25，10.00)、木块图30.50(21.00，41.50)均明显改善（P＜0.05）。结论MRI引导下立体定向双侧内囊前肢毁损手术，对难治性强迫症是一种有效、安全的治疗方法，术后记忆等部分认知功能改善。

难治性强迫症 双侧内囊前肢毁损术 认知

难治性强迫症（obsessive compulsive disorder, OCD）为强迫症的一种亚型，一般认为同时满足：接受3种或以上选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）类药物治疗已超过12周;接受2种非典型抗精神病药物标准治疗;行为治疗不少于30h[1]，而疗效不满意的强迫症患者可诊断为难治性强迫症。目前关于难治性强迫症患者内囊前肢术后认知功能的变化尚无定论，国外有学者认为术后患者执行功能等较术前显著降低。Rück C等[2]长期随访了25例行内囊前肢热射频毁损或伽马射线照射的强迫症患者，其中10例较术前出现严重的执行功能等认知障碍。但也有人认为一些难治性强迫症患者随着时间的推移，术后的执行功能会逐步改善[3]。为此本研究选择12例接受内囊前肢热射频毁损术的难治性强迫症患者，评估术前与术后6个月认知功能的变化，以明确认知功能变化的特征及可能机制。

1 对象与方法

1.1 一般资料本组男5例，女7例；年龄18～57岁，中位年龄9.50（23.00，41.25）岁；病程5～30年，中位数10.00（6.25，22.25）年。服药2～28年，中位数5.50（3.25，14.00）年，均为右利手，受教育年限6～16年，中位数12.50（9.00，15.75）年，手术前Y—BOCS评分13～36分，中位数25.00（20.25，32.00）分。所有患者经2位以上精神科主任医师按照美国精神障碍诊断统计手册第四版(DSM一Ⅳ)诊断标准确诊为强迫症，病程5年以上，系统抗强迫药物治疗(氯丙咪嗪150 mg以上和至少2种SSRI类药物)或心理、行为治疗2年以上无效，并签署知情同意书。12例均自愿要求手术，并经医院伦理委员会批准。

1.2 手术方法局麻下平行于AC-PC平面安装Leksell-G型立体定向头架。进行MRI薄层扫描定位，在Surgi-plan工作软件帮助下精确计算出靶点坐标及电极穿刺的角度，通常靶点选择在前连合前14mm，外18mm以及前后连合平面下5mm，在局部麻醉下使用ELEKTA射频仪分别用130Hz高频和5Hz低频对靶点进行测试，最后给予双侧长度14mm，75℃、60s射频热毁损。

1.3 疗效评估在术前和术后6个月由同1名精神科医生对患者进行耶鲁-布朗强迫症量表(Y—BOCS)、韦氏成人智力测验（WAIS-RC）[4]中相似性、木块图测验；韦氏成人记忆测验（WMS-R）[5]中逻辑记忆（即刻、延迟）、视觉再生（即刻、延迟）；威斯康辛卡片分类测验—改良版（M-WCST)[6]评分。比较手术前后的耶鲁-布朗强迫症量表评分结果，根据改善率计算公式：改善率=（术前评分－术后6月评分）/术前评分×100%。术后疗效分为临床痊愈(临床症状完全缓解，Y-BOCS量表分数减少＞80%～100%)；显著改善(仍有少量临床症状，但不须治疗能正常生活、工作，量表分数减少＞50%～80%)；改善(量表分数减少＞20%～50%)；无效(量表分数减少不足20%)。

1.4 统计学处理运用SPSS 17.0进行统计学分析。年龄、病程、服药年限、受教育年限、手术前后耶鲁-布朗量表及各认知功能测验评分结果,经检验均不符合正态分布，故计量资料统一以中位数M和四分位距（P25，P75）表示，采用Wilcoxon符号秩和检验比较术前术后评分差异性。检验水准α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 耶鲁-布朗量表评分见表1，术后6个月耶鲁-布朗量表总分（Z=7.309）、强迫思维（Z=5.732）及行为（Z=3.921）评分均比术前显著降低（P＜0.05）。术后6个月与术前相比Y-BOCS评分改善21%～100%，平均（74.83%±23.77%），12例中临床痊愈6例，显著改善4例，改善1例，无效1例，总有效率83.30%。

2.2 认知相关量表评定结果见表1～3。术后韦氏成人智力测验（WAIS-RC）中木块图测验成绩（Z=-2.749）比手术前明显改善（P＜0.05）；而相似性测验（Z=-0.715）与术前无明显变化（P＞0.05）。术后韦氏成人记忆测验（WMS-R）中即刻逻辑记忆（Z=-2.504）、延迟逻辑记忆（Z=-2.249）、即刻视觉再生（Z=-2.499）、延迟视觉再生（Z=-1.993）均比术前改善（P＜0.05），术后威斯康辛卡片分类测验的总正确数（Z=-0.865）、总错误数（Z=-0.865）、持续错误数（Z=-0.825）、非持续错误数（Z=-0.258）、分类数（Z=-0.180）与术前相比均无明显变化（P＞0.05）。

2.3 随访及并发症12例患者均顺利完成术后6个月随访，对其进行耶鲁-布朗强迫量表及认知功能量表评分，并详细记录短期（术后2周内）及长期（2周～6个月）随访中术后相关并发症。其中短期随访：4例术后1d CT示毁损区或穿刺道少量出血，给予对症处理，术后第3天复查CT未见活动出血。2例肢体抖动，未予特殊处理，在2周内消失。长期随访：5例术后出现幼稚行为、懒散、兴趣缺乏，2例术后1个月部分缓解，术后3个月4例缓解，术后6个月2例治愈，3例明显缓解；6例术后出现睡眠多或倒置，术后1个月4例缓解，术后6个月4例消失，2例明显缓解；3例患者术后2周开始出现偶有幻觉，经适当药物控制后术后3个月1例缓解，术后6个月1例消失，2例明显缓解。2例术后1个月出现性欲亢进，术后3个月2例均有所缓解，术后6个月均明显缓解；2例术后出现尿失禁，术后2周1例有所缓解，术后6个月1例患者治愈，1例明显缓解。

3 讨论

表1 手术前后Y—BOCS评分、WAIS-RC各分测验比较M(P25，P75)

表2 手术前后WMS-R各分测验比较M(P25，P75)

表3 手术前后M-WCST各分测验比较M(P25，P75)

本组随访结果半年强迫症状改善率74.80%，与国内外大多数学者[7-8]的报道结果相接近，说明此手术方式有效，而关于术后认知功能方面研究，国内报道却很少。众所周知，难治性强迫症患者存在广泛认知功能障碍，包括注意、记忆、执行功能障等。一些学者提出OCD认知功能障碍与皮质一纹状体一丘脑一皮质(Cortico-striatal—thalamic-eortical，CSTC)环路存在相关性[9，10]。

本组表2测验结果中的即刻、延迟逻辑记忆（反映注意、语言工作记忆），即刻、延迟视觉再生（反映注意、视觉图形记忆），均较术前改善。以往研究认为难治性强迫症存在视空间注意损害，患者把注意力过分集中于不相关的刺激，其选择性注意明显减退[11]。使其更多注意事件的细节而影响其记忆功能。有学者发现难治性强迫症患者存多种形式记忆障碍，其中包括言语、非言语性、空间、视觉及工作记忆等[12]。短期逻辑及视觉记忆的提高，可能与手术毁损内囊前肢后，破坏了CSTC环路的直接通路有关。直接通路和间接通路的功能达到平衡，使强迫思维和行为缓解的同时，患者的选择性注意、视空间注意功能改善，转换能力得到修复，能够把注意力集中于相关循环往复的正确兴奋刺激，从而改善患者短期记忆功能。长时记忆主要依赖于边缘系统，特别是海马及其纤维连接系统的整合作用，此外杏仁核复合体至眶额皮质的投射束也发挥重要作用，左侧半球主管语言记忆，右侧半球主管视觉记忆。众所周知，脑损伤后，脑功能可在一定程度上重新建立。本组中延迟逻辑记忆、延迟视觉再生改善，可能与边缘系统特别是双侧海马区神经元在双侧内囊毁损术后发生可逆性修复，恢复其在意识水平记忆内容巩固过程中的作用，从而改善长时记忆。表1中木块图形测验（反映空间知觉和视觉综合分析能力）成绩比手术前明显改善，说明术后不仅患者的视空间注意功能改善，同时还与视觉处理相关的枕叶功能恢复相关。这一结果与近年来一些结构影像学研究提出的后脑区在OCD发病机制中起一定作用相符合[13，14]。

威斯康辛卡片分类测验WCST（反映综合分析、抽象概括和思维转移等执行能力）被认为是检查额叶皮层特别是背外侧前额叶皮层功能失调的有效测验，因而常用于OCD患者的执行功能的研究。一些学者[15]提出OCD患者的WCST测验结果中持续错误数和连续反应数显著降低，其中持续错误数被认为是反应思维转移的敏感指标，提示强迫症患者存在综合分析、抽象概括和思维转移等执行功能损害。然而，表3中术后的M-WCST各项分值与术前相比无明显改善。Okasha等[11]提出的OCD患者随着病情进展与WCST分值低显著相关，使得额叶为主的高级执行功能发生较重损害，即使破坏了CSTC环路的直接通路，使直接和间接通路达到平衡，但思维转移能力在短期内仍无法恢复。Nyman H等[3]对20位行内囊前肢术的难治性强迫症患者进行1到15年的长期随访发现，随着时间推移，原本术后短时间WCST评分较差的患者大部分可恢复到较高水平。本组随访时间偏短，只有6个月，需进一步跟踪随访。以往研究者把执行功能等同于前额叶的功能，越来越多的研究表明，额叶-纹状体环路以及小脑与执行功能密切相关。小脑在协调复杂精神和非运动性高级认知功能中具有重要作用，小脑的功能障碍或许与OCD患者的一些认知缺陷有关。最近一项研究关于OCD患者fMRI体素水平定量meta分析[16]，结果发现除眶额回-纹状体区异常外，还有一些较一致的包括枕中回、顶叶皮质和小脑等异常脑区，强迫症的执行功能损害可能不仅仅与前额叶的功能相关，还可能存在其他的功能区域如小脑等受损，这有待进一步研究。表1相似性测验（反映抽象和概括能力）与术前相比无明显变化。此结果与Nyman H等[3]的报道相一致。

综上所述，本研究弥补了国内OCD患者内囊前肢毁损术后认知功能研究的不足，证明此手术方式不仅疗效显著，而且对OCD患者术后的部分认知功能有一定的改善，其具体机制有待进一步研究。本研究的不足之处在于样本量较小，随访时间较短等，对研究结果均会有一定影响。因此，需今后采用更大样本量、更长观察时间及更多方面的评估来进一步评价内囊前肢毁损术后疗效及认知功能问题。

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Clinical analysis of stereotactic surgical treatment of treat-resistant obsessive compulsive disorder.

GONG Feilong, LI Peng, ZHANG Shizhen, ZHANG Xingjie, YANG Seng, LI Bin,

ObjectiveTo investigate the therapeutic effect of stereotactic surgical treatment and postoperative cognitive functions in patients with treat-resistant obsessive compulsive disorder(TRO).MethodsTwelve patients with TRO receiving MRI stereotactic bilateral anterior capsulotomy was retrospectively studied.The evaluation was conducted using the Yale-Brown obsessive compulsive rating scale(Y-BOCS),Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised in China (WAIS-RC),Wechsler Memory Scale-Revised in China(WMS-R),Modified Version of Wisconsin Card Sorting Tests (M-WCST)before and 6 months after the operation.ResultsThe scores of Y-BOCS was 5.00(1.00，12.25)and 25.00 (20.25，32.00)after and before surgery,respectively.The scores of Y-BOCS were significantly lower after surgery than before(P＜0.05).Most of cognitive function tests were not significantly different in TRO between pre-operation and 6 month post-operation(P＞0.05).There were significant improvements in several cognitive tests after surgery including immediately logical memory 20.00(12.50，24.00)，delayed logical memory16.50(11.50，21.75),immediately visual reproduction 12.00(11.00，14.00),delayed visual reproduction11.00(8.50，14.00)and block design test scores 36.50(29.75，46.75), immediately logical memory14.00(13.00，18.75),delayed logical memory 14.50(8.75，17.00),immediately visual reproduction 11.00(6.50，11.75),delayed visual reproduction 8.50(6.25，10.00)and block design test scores 30.50(21.00，41.50) (P＜0.05).ConclusionsMRI-guided bilateral anterior internal capsulotomy is effective and safe treatment for patients with TRO and can improve their cognitive function.

Treat-resistant obsessive compulsive disorder Bilateral anterior internal capsulotomy Cognitive function

R651

A

2014-04-09）

（责任编辑：甘章平）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.08.004

☆四川省科技支撑项目计划项目(编号：2010SZ0171)

*四川大学华西医院神经外科(成都610041)

**四川大学华西医院心理卫生中心

***四川大学华西临床医学院