上矢状窦旁脑膜瘤显微手术中静脉的保护

钟波 罗庆勇 熊志强 林宁 邹国荣

·短著述·

上矢状窦旁脑膜瘤显微手术中静脉的保护

钟波*罗庆勇*熊志强*林宁△邹国荣*

脑膜瘤 上矢状窦静脉保护

上矢状窦旁是颅内脑膜瘤常见的发生部位。手术难度大，风险高以及并发症发生率高。本文通过回顾性分析在华中科技大学同济医学院收集的45例上矢状窦旁脑膜瘤患者完整的临床资料，以探讨上矢状窦旁脑膜瘤术中对静脉保护的重要意义和策略。

1 资料和方法

1.1 一般资料共收集上矢状窦旁脑膜瘤病例45例，男18例，女27例，中位年龄42岁。临床症状以头痛头昏为主者16例，肢体肌力减退为主者14例,肢体感觉异常者5例，癫痫发作者5例，体检时偶然发现者3例，发现头部包块者2例。

1.2 影像学资料所有病例术前行MRI平扫+增强+MRV检查。MRI提示肿瘤位于上矢状窦前1/3者14例，位于中1/3者22例，位于后1/3者9例。肿瘤直径d≤3cm者18例；直径3cm＜d≤6cm者22例；直径d≥6cm者5例。肿瘤位于上矢状窦一侧者41例，位于窦两侧者4例。MRV提示肿瘤与窦关系密切但是上矢状窦完全通畅16例；受肿瘤压迫推挤和侵犯造成上矢状窦局部狭窄的共20例；上矢状窦完全闭塞侧支循环代偿良好9例。其中上矢状窦完全闭塞后建立的代偿循环吻合的9例中，通过Troland静脉和Labbe静脉等表浅静脉建立吻合为主4例；通过与颅内深静脉建立端端吻合为主2例；通过与皮肤、板障静脉等颅外静脉系统建立吻合方式为主3例。

1.3 治疗方法病例均在全麻下行开颅肿瘤切除术。弧形剪开硬脑膜，注意保护硬膜上的引流静脉，肿瘤基底位于矢状窦侧。显微镜下分块切除肿瘤，先行肿瘤瘤内切除，若肿瘤基底易分离暴露，优先处理基底部，原则上优先处理肿瘤的供血动脉待肿瘤血供减少再处理肿瘤的引流静脉，处理完矢状窦外的肿瘤后，再处理窦壁或者窦腔内的肿瘤，受累的颅骨和硬膜需要做相关处理。术前评估矢状窦完全闭塞或者肿瘤位于矢状窦前1/3且有侧支循环建立者，可连受累矢状窦一并切除。若矢状窦受侵犯致窦仅仅是部分阻塞，则务必妥善保护好矢状窦，对于难以全切除的肿瘤或者窦内的肿瘤宁可残留，术后再行γ-刀治疗，或者定期复查等待窦腔完全闭塞，侧支循环建立成熟后再行二次手术。尤其需注意的是，肿瘤周围的引流静脉和表浅皮层静脉须妥善保护。见图1,2。

1.4 结果按照Simpson脑膜瘤切除分类标准：Ⅰ级切除14例；Ⅱ级切除25；Ⅳ级切除6例。术后病理均证实为脑膜瘤。WHOⅠ级者共43例，其中脑膜上皮型15例，纤维细胞型10例，过渡细胞型7例，血管瘤型3例，颗粒型2例，黏液瘤型2例，分泌型1例，脂肪瘤型1例，化生型1例，神经纤维瘤病者1例。非典型性脑膜瘤伴出血1例（WHOⅡ级）。间变型脑膜瘤1例（WHOⅢ级）。

术后27例手术后出现脑水肿或脑水肿加重；15例出现肢体一过性偏瘫加重，其中2例出现肢体肌力出院后仍未见恢复；9例术后出现低钠低钾等电解质紊乱；2例出现术后新发局灶性癫痫发作；术后颅内感染1例；术后皮下积液1例。

2 讨论

脑膜瘤最常发生于窦旁，其中上矢状窦旁脑膜瘤最常见，并且大部分位于矢状窦的前2/3。窦旁脑膜瘤手术困难，术后极易复发，术后并发症发生率高。术前最重要的是判断上矢状窦受累的程度，术中正确处理矢状窦和保护好周围重要的引流静脉血管。若处理不当，术后会引起恶性脑水肿、脑出血和静脉窦血栓等严重并发症而危及生命。有国外学者[1]认为上矢状窦旁脑膜瘤手术的处理就是围绕处理肿瘤与上矢状窦（SSS）和桥静脉的解剖关系进行的。

术前判断矢状窦是否通畅及受累程度决定手术成功与否的第一步。3D-CE MRV能无创的评价静脉窦受侵的部位、范围、残留窦腔是否开放、周围皮层引流静脉是否受侵以及代偿的侧支引流静脉。本研究中共有16例显示肿瘤与上矢状窦分界清楚，静脉窦壁光滑，肿瘤仅贴壁生长，这要求术中必须保护好上矢状窦。有20例显示肿瘤不同程度的侵犯上矢状窦，其中有14例肿瘤长入窦腔内，造成窦腔内不同程度的狭窄但未完全闭塞，则需尽量全切除肿瘤但务必保持静脉窦的完整通畅，如术中不能全切除肿瘤，术后再行放疗,术中矢状窦损伤，禁止使用双极电凝止血，主张采用凝胶海绵压迫止血。另外，有9例显示窦完全闭塞，静脉窦代偿吻合侧支静脉循环建立成熟，可以将肿瘤及静脉窦完全切除，争取做到SimpsonⅠ或Ⅱ级切除。

图1 A：上矢状窦中1/3脑膜瘤；B：MRV示肿瘤前方粗大的代偿静脉，上矢状窦部分闭塞；C：术中切除肿瘤充分，前方重要引流静脉得以保护

图2 A：上矢状窦前中1/3肿瘤；B：上矢状窦完全闭塞，侧支循环通路建立，端端吻合形成；C：术中切除受累矢状窦，灼烧受累窦壁及窦腔

脑血液静脉引流途径是多样的，静脉引流主要发生在表浅皮层静脉间的端-端吻合侧支循环，而这种吻合在生理状态下其功能极其微弱，只有当矢状窦在慢慢闭塞过程中才渐渐的形成而发挥作用[2]。因此，窦完全闭塞而这些成熟的吻合引流静脉形成的情况下，若手术损伤这些静脉则静脉血完全失去了引流途径。大脑表浅静脉首先汇入浅静脉组引流再汇入矢状窦，静脉组静脉血流进入窦的角度和方式均有变异[3]，硬膜剪开时均要留意下方的静脉，硬脑膜应该从侧方向中线方向剪开并翻向中线，因为引流静脉大都在近中线处汇入窦内，另外在近中线处是引流静脉高度密集区，这样操作可以减少对静脉的牵拉。另外，皮层回流静脉进入上矢状窦的特点是大部分途经静脉间腔和静脉间腔下方的静脉，这个解剖特点要求我们剪开硬膜时，应该沿着肿瘤与硬膜粘连的外侧缘1cm半环状剪开并翻开向矢状窦[4]，避免损伤引流静脉。手术过程中，对于较粗的静脉应尽量保护，避免过度牵拉，手术视野出血禁用双极盲目烧灼。为了使静脉有更大的延伸度，可分离静脉与周围组织的粘连，为了使较粗大的静脉有更大的牵拉空间，可烧灼小静脉分支。对于大型窦旁脑膜瘤，研究发现供血丰富且存在不同程度的动-静脉短路[5]，应先切断动脉供血，再处理肿瘤的引流静脉，但要区分是否为正常脑组织的过路静脉并且原则上需要加以保护。

[1] Sughrue ME,Rutkowski MJ,Shangari G et al.Results with judicious modern neurosurgical management of parasagittal and falcine meningiomas[J].Clinical article.J Neurosurg，2011，114(3)： 731-737.

[2] 陈劲草.雷霆.陈坚,等.上矢状窦旁脑膜瘤致上矢状窦阻塞时侧支静脉通路的意义[J].中国临床神经外科杂志，2004,9（1）：8-10.

[3] RotonAL.The cerebral veins[J].Neurosurgery,2002,51[suppll]： 195-205.

[4] 罗顿.颅脑解剖与手术入路[J].北京：中国科学技术出版社，2010：189-191.

[5] 舒凯.蔡明俊.陈旭,等.颅内大型脑膜瘤术中静脉保护的临床意义[J].中国临床神经外科杂志，2010,15(3)：145-146.

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2014-03-19）

（责任编辑：甘章平）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.08.014

*江西省新余市人民医院神经外科（新余338000）

△华中科技大学同济医学院附属协和医院神经外科