库欣综合征伴精神异常、抽搐1例报告☆

赵鑫 谭利明 肖艳桥 仇东旭 邹莹洁 卢伟 杨利

·病例报告·

库欣综合征伴精神异常、抽搐1例报告☆

赵鑫*谭利明*肖艳桥*仇东旭*邹莹洁*卢伟*杨利*

库欣综合征 精神障碍 癫痫 病毒性脑炎

库欣综合征（Cushing's syndrome）是由多种病因引起的以慢性高皮质醇血症为特征的临床综合征，主要表现为满月脸、多血质外貌、向心性肥胖、痤疮、紫纹、高血压、继发性糖尿病和骨质疏松[1]等，但部分患者临床表现不典型，在此我们报道1例以精神行为异常、癫痫持续状态为主要表现的库欣综合征患者并结合文献复习，对其发病机制、临床特点、治疗及预后进行讨论分析。

1 资料

患者女，22岁，主因“头晕6个月，精神行为异常3个月，抽搐20 d”于2013年9月4日至我院精神科就诊。2013年3月患者诉头晕，6月患者出现少语少动，不愿交流，懒散，常卧床不起，睡眠紊乱，烦躁易怒,有冲动行为，有时称“不想活了”，偶诉剧烈头痛，有6次外跑行为，并称“有人要害她，别人都在议论她，有人跟踪她”等，8月1日至当地医院诊断为“精神分裂症”，予以“利培酮2 mg每天2次、氯丙嗪100 mg每天3次、盐酸苯海索片2 mg每天2次”治疗，但患者头痛加重，精神行为异常无改善，自行停药，8月15日患者出现四肢抽搐，每天发作数次，持续数分钟到2小时不等，伴大小便失禁。既往无精神病及癫痫病史。近3个月无月经。其外婆有“精神分裂症”病史。查体：体温37.9℃，脉搏130次/min，呼吸20次/min，血压153/100 mmHg。浅昏迷，颈抗，双侧瞳孔等大等圆，约4 mm，对光反射灵敏。双眼向上凝视，双上肢屈曲，双下肢强直，肌张力高。病理征阴性。入院诊断①抽搐查因：癫痫？颅内感染？②精神分裂症。

当天因癫痫持续状态、无自主呼吸、意识障碍转入ICU，予以机械通气、抗病毒、抗癫痫等治疗，但患者反复出现低钾，查卧位肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system,RAAS）示醛固酮682 ng/ L↑（正常值70～300 ng/L）、肾素300 ng/L。皮质醇节律08：00 534.6 nmol/L，16：00 445.5 nmol/L，24：00 382.7 nmol/ L。ACTH 08：00 5.1 ng/L，16：00≤5 ng/L，24：00≤5 ng/L。24 h尿电解质正常。24 h尿17-酮类固醇26.8 μmol/d，17-羟类固醇15.7 μmol/d。24 h尿3-甲氧基-4-羟苦杏仁酸69.7 μmol/d↑（正常值0～68.60 μmol/d）。脑脊液常规、生化、病毒全套、结核全套均正常。脑电图示高度异常脑电图和脑电地形图。头部MRI平扫+增强+MRV示脑白质病变。后患者神志转清，恢复自主呼吸，抽搐控制。

9月19日转入我科，诊断为①病毒性脑炎，②药源性癫痫，复查脑脊液常规、三大染色正常，生化示蛋白质552.70 mg/L↑（正常值150～450 mg/L）,病毒全套示HSV IgG阳性。脑电图示轻度异常脑电图和脑电地形图。头部MRI示轻度脑白质病变，双额、颞叶脑萎缩。因患者存在顽固性低钾，需考虑代谢内分泌疾病，故查骨钙素7↓（正常值24～70），B胶原特殊序列1387↑（正常值≤584），骨碱性磷酸酶测定＜200 μ/L，25-羟基维生素D 25 nmol/l↓（正常值75～250）。小剂量地塞米松试验及大剂量地塞米松试验均阳性。腹部B超示右侧肾上腺区实质性肿块声像。肾上腺CT平扫+增强示右侧肾上腺肿块，嗜铬细胞瘤可能性大，脾脏增大（图1）。于2013年10月22日在全麻下行腹腔镜下右侧肾上腺肿瘤切除术。病检示：肾上腺皮质腺瘤（图2）。术后1周行韦氏智力测验示智力轻度异常。术后30 d患者精神症状完全消失，生活自理，但仍遗留四肢无力。

2 讨论

2.1 发病情况约2/3的库欣综合征患者可伴发不同程度的神经、精神症状，其中抑郁多见[2]，而以精神分裂症为首发表现的报告少见，国外仅见8例，国内报告2例（以“库欣综合征”及“精神异常”为关键词检索，见表1）。本文患者除存在精神分裂症样症状外，抽搐亦是其就诊的主要原因，目前未见报道。表1概述了这些病例的主要临床特征、病理诊断及预后。

2.2 发病机制及临床表现皮质醇增多症与精神心理疾病有显著联系，其中抑郁最常见，其他较少见的精神异常表现有感觉障碍、焦虑、惊恐发作、木僵、幻视、幻听、妄想等。皮质醇增多症按病因不同可分为肾上腺病变、垂体腺瘤和异位ACTH肿瘤，如表1所示三类患者均可表现为精神异常。茅江峰等[13]报告异位ACTH肿瘤患者自杀倾向率较另外两组显著增多。本文患者以精神分裂症样症状为首发表现，但是紫纹、满月脸、向心性肥胖等典型皮质醇增多症表现在发病初期不明显，导致患者在第一次就诊时误诊为精神分裂症，但接受抗精神病药物治疗后其精神症状未改善。患者就诊的另一主要原因为抽搐，伴随发热、精神异常，且其严重的神经精神症状掩盖了皮质醇增多症的典型表现（后来仔细查体可见满月脸、向心性肥胖、水牛背、皮肤菲薄等表现）而被误诊为病毒性脑炎。该患者表现为精神异常，意识障碍，抽搐，提示弥漫性大脑功能损害，且头部MRI示脑萎缩，支持代谢性脑病，患者抽搐考虑为高皮质醇血症、低钾相关的代谢性脑病所致癫痫[14]。表1中可见多数库欣综合征患者有认知障碍，可能由于皮质醇长时间作用于颞叶(海马等部位)，减少大脑衍生促神经因子(brain-derived neurotrophic factor,BDNF)的表达,使得海马CA3椎形细胞层的神经元细胞存活减少，导致5-羟色胺分泌减少，出现认知功能减退[15]。

2.3 治疗及预后库欣病的治疗基本原则是手术或放射治疗，降低ACTH分泌，减轻肾上腺增生，使皮质醇分泌减少。对于非CRH/ACTH依赖性库欣综合征患者可选择单侧或双侧腹腔镜下肾上腺切除术，围手术期应注意防止急性肾上腺皮质功能衰竭[16]。本例患者智力轻度受损，术后1个月随诊症状明显改善，这与以往报道相符(表1)，但Merke等[17]报告小儿患者行手术治疗纠正皮质醇增多症后1年，尽管脑萎缩完全逆转，却遗留有认知功能减退。

图1 患者腹部CT A：腹部CT平扫，右侧肾上腺区可见一大小约25 mm×35 mm低密度结节（箭头所示），边缘光整；B：腹部CT增强扫描，强化明显（箭头所示）

3 结论

35%～80%的库欣综合征患者可表现为精神异常，以抑郁多见，而以精神分裂症样症状为突出表现的病例报道少见。库欣综合征患者的精神症状对抗精神病药物反应不佳，而在纠正高皮质醇血症后可以快速改善。皮质醇增多使机体出现代谢异常和电解质紊乱，影响神经元异常放电，导致痫性发作。目前，精神症状合并抽搐的库欣综合征国内尚无报道，易导致误诊和漏诊，重视皮质醇增多症和精神异常、癫痫之间的关系，对临床诊断和治疗有重要意义。

表1 以精神分裂症样症状为主要表现的病例报告

图2 病检图片示肾上腺素皮质腺瘤（HE,100×）

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R736.4

A

2014-03-16）

（责任编辑：李立）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.08.013

☆2013年国家自然科学基金(编号：81301988)；2013年教育部博士点基金（编号：20130162120061）

*中南大学湘雅二医院神经内科（长沙410011）