原发性三叉神经痛术前MRI特征与微血管减压术后短期疗效的关系☆

唐四强 漆松涛 刘忆 陈铭 汪潮湖 张喜安 潘军 石瑾 黄广龙 陈加贝

原发性三叉神经痛术前MRI特征与微血管减压术后短期疗效的关系☆

唐四强*漆松涛*刘忆*陈铭*汪潮湖*张喜安*潘军*石瑾*黄广龙*陈加贝*

目的探讨微血管减压术（microvascular decompression,MVD）治疗原发性三叉神经痛围手术期疗效与术前MRI相关因素的关系。方法分析我院经MVD治疗的103例三叉神经痛患者的术前MRI薄层增强扫描资料与围手术期疗效的关系。MRI相关因素包括：桥小脑角（cerebellopontine angle，CPA）面积比、三叉神经根（trigeminal nerve，TGN）截面积比、TGN长度比、压迫点距离和方位、基底动脉位置、责任血管类型；手术疗效分为：疼痛消失、缓解、无效。结果单因素统计分析显示：压迫方位（P=0.017）、压迫点距离（P＜0.001）、责任血管类型（P=0.016）、TGN截面积比（P＜0.001）是影响MVD围手术期疗效的因素。Logistic多因素回归分析显示：责任血管类型（P=0.002）,TGN截面积比（P=0.020）是MVD围手术期疗效的预测因子。结论术前MRI显示责任血管是动脉、神经根无萎缩的患者MVD后围手术期疗效更好。

原发性三叉神经痛 MRI特征 短期疗效 神经根萎缩 桥小脑角面积

三叉神经痛(trigeminal neuralgia，TN)发病机制至今未完全明确，普遍认为是三叉神经受到周围血管压迫(neuro-vascular conflict，NVC)导致，基于NVC的微血管减压术（microvascular decompression，MVD）是外科治疗首选方式，其术后并发症少，疗效肯定，但有一定的复发率[1]。桥小脑角（cerebellopontine angle，CPA）区3D-fiesta MRI序列目前对排除颅内继发性病变、判断责任血管来源有重要的临床参考价值[2-4]，除了判断有无责任血管外，其他在MRI上反映出来的特征性的影像学表现，如脑池大小，三叉神经根（trigeminal nerve，TGN）粗细（是否萎缩），三叉神经根与脑桥的夹角等，与MVD围手术期是否存在相关性？本文回顾我院103例MVD术前的磁共振影像学资料，分析记录在术后第1周围手术期患者疼痛改变情况，通过统计分析研究术前磁共振影像学特征与TN患者术后疗效的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性收集2004年1月至2014年3月10年间在南方医院神经外科就诊三叉神经痛患者103例，入选标准：①术前均行磁共振三叉神经3D-fista增强扫描(如后述)显示均有血管压迫、排除继发性三叉神经痛；②患者均在我院神经外科接受首次MVD术；③所有患者术前无颅脑手术史、伽马刀治疗病史。103例TN患者，男44例，女59例，年龄31～77岁，平均（55±11）岁；左侧50例，右侧53例；典型TN78例，非典型TN25例，疼痛分布：V3 32例，V2 17例，V1 2例，V2+V3 45例，V1+V2+V3 7例，平均住院6.8 d，无死亡病例，发生颅内感染3例，面部麻木8例。根据病程记录，查看在MVD术后1周时的患者的面部疼痛情况，采用Barrow[5]神经科学研究所面部疼痛评分标准：I，疼痛消失，不需服药；II，偶发疼痛，但不需服药；Ⅲ，轻微疼痛，药物控制满意；Ⅳ，疼痛存在，药物不能完全控制；V，疼痛较重或没有缓解。结合本研究的实际意义和文献[6]我们将术后第1周时短期手术效果分为：消失（I级）、缓解（II-III级）、无效（Ⅳ-V级）。

1.2 术前磁共振检查患者术前均行颅脑常规MR序列及三叉神经薄层增强扫描（采用GE Signa Ex cite 1.5T或3.0T磁共振成像系统）。颅脑MR先采用常规快速T1、T2序列行冠、矢、轴状面，排除占位等病变，并行薄层扫描定位。如颅脑MR检查阴性者，即行三叉神经薄层检查，扫描参数：3D-MRA序列,TR 33.0ms，TE 4.5ms，反转角150°，矩阵320.0×320.0，FOV 220.0mm×220.0mm，层厚1.0mm，共52层面。3D-FIESTA序列TR4.7ms，TE 1.4ms，反转角160°，矩阵512×512，FOV 150.0mm× 150.0mm，层厚0.8mm，共52层面，平均采集3次。扫描定位以桥脑三叉神经脑池段为轴心，行相应范围扫描，位置以横断面为主。后进行静脉注射Gd-DTPA 0.1 mmol／kg，行3D增强SET1扫描，参数：TR 600.0ms，TE16.0ms，反转角25°，矩阵288× 192，FOV22.0mm×220.0mm，层厚1.0 mm，共52层面。以上序列均为相同扫描层中心。

1.3 MRI图像后处理与相关影像学特征指标的测量将采集的图像数据使用OsiriX软件进行后处理。3D-fiesta图像使用3D-MRP工具重组成冠状位、矢状位和轴位图像，调整基线位置使得轴位面上双侧三叉神经脑池段全程在同一层面显示，冠状位面显示两侧三叉神经脑池中点截面，矢状面显示单侧三叉神经脑池段全程。使用OsiriX软件分别在重建后图片上面进行测量和记录。CPA面积比：CPA池面积计算参照Parise[3]方法，具体是指在能显示三叉神经脑池段全程的轴位片上脑桥和小脑的前外区域面积，前外侧以桥前池蛛网膜为界，后外以脑桥和小脑绒球垂直夹角为界，同时以经过脑桥基底沟的正中线为界将CPA池面积均分为左右两部分，软件标记测算出两侧的CPA池面积，并计算TN的对侧/患侧比值(图1C)。TGN长度比：三叉神经脑池段长度计算以矢状位分别显示双侧三叉神经的层面，标尺测量三叉神经脑池段长度，计算比值（对侧/患侧）（图1E）。压迫距离：指血管压迫三叉神经的压迫点离三叉神经脑桥起始端距离，将三叉神经脑池段分三等分，分别在轴位片上、矢状位片上（图1A、1B、1E）观察测量压迫点至三叉神经脑桥端的距离L、计算L/三叉神经脑池段全长并按比值划分，内段＞0～1/3、中段＞1/3～2/3、外段＞2/3～3/3，同时有双重压迫时以压迫明显者为标志定位。压迫方位：血管压迫三叉神经方向，在矢状位上(图1E)观察神经根上、下方位的血管压迫，在轴位片(图1A、1B)上观察神经根腹侧、外侧的血管压迫。截面积比：在冠状位薄层图片上选取三神经脑池段中点的截面，软件标记测算双侧三叉神经的截面积(图1D)，并计算比值（对侧/患侧）。基底动脉：轴位片上(图1A)观察基底动脉，以脑桥基底沟为中间分界线，基底动脉位于三叉神经痛的一侧为“患侧”；位于基底沟上为“中间”；在另健侧为“健侧”。责任血管类型，结合术中和影像学资料确定责任血管类型(图1A、1B、1F)，分为动脉、静脉、动脉和静脉。

1.4 统计学方法用SPSS13.0进行各项统计学处理，先将术后1周疗效与以上影像学因素的单因素分析，筛选分析中定量变量采用t检验、定性资料采用χ2检验（Pearson Chi-Square）方法。选取在单因素分析中有统计学意义的影响因素进行下一步多因素的Logistic回归分析。检测水准α=0.05。

2 结果

2.1 术后疗效103例患者MVD术后1周时消失（I级）78例、缓解（II-III级）23例、无效（Ⅳ-V级）0例。

2.2 单因素分析结果103例患者术前三叉神经磁共振薄层扫描结果均由我院影像科住院医师、主治医师和主任医师阅片审核，三者阅片结果一致或者两人一致的结果为最终结果，软件处理后各数据测量，结果见表1。

2.3 多因素分析结果选择单因素分析中统计学意义的影响因素：责任血管类型、压迫方位、压迫点距离、TGN截面积比进行Logistic多因素回归分析，结果见表2。

图1 A、B示同一右侧三叉神经疼患者轴位片。A：3D-fiesta序列显示右侧三叉神经（V）脑池段受到小脑上动脉（白箭头）、岩静脉（白三角）复合压迫；B：同平面3D-MRA示右侧三叉神经根（V）受到小脑上动脉（白箭头）压迫，不显示静脉压迫，两图结合用以区别责任血管类型；C：3D-fista序列示另一右侧三叉神经痛患者的软件测算双侧CPA面积值，基底动脉位于患侧，CPA面积比= 237.40/146.47=1.62；D：冠状位T2测算双侧三叉神经段中点截面积值，右侧三叉神经受压变扁，TGN截面积比=5.03/3.53=1.42；图E、F为同一左侧三叉神经痛患者；E：3D-fiesta序列重建三叉神经矢状位测算左侧三叉神经全长为8.98mm，并见小脑前下动脉上方压迫神经根内段；F：MVD术中图片，示小脑前下动脉（AICA）压迫三叉神经根（V），可见神经根明显压迹并远侧部神经变的扁薄

3 讨论

自从1967年Jannetta[6]将MVD用于临床治疗TN以来，越来越多的TN患者被根本治愈，目前MVD已经成为三叉神经痛经药物保守治疗无效后的首选治疗方法[7]。但是，仍有相当一部分患者经MVD治疗后短期疗效不佳，长期疼痛无法彻底根除缓解[1,7]，严重影响患者的生活质量。TN患者术前的一些临床特征和术中所见与患者的预后存在一定的相关性[1,6,8-10]，可以在一定程度上提示患者的预后。然而，围手术期疼痛缓解程度和术前影像的相关性罕有报道，且围手术期疼痛缓解程度和远期效果密切相关[6]。因此，有必要研究术前影像特征和术后围手术期疼痛缓解的相关性。

表1 术后1周疗效与各因素的单因素分析

表2 术后1周疗效的多因素Logistic回归被纳入方程的变量参数

术前磁共振三叉神经增强薄扫，有助于判断血管压迫、血管类型，灵敏度为90%～97.5%，特异度90%～100%[2,11-14]。3D-fiesta序列扫描可以将脑脊液显示为极高的信号，而其他组织均为低信号，所以浸泡在脑脊液中的脑神经及其周围的结构，由于脑脊液的衬托对比而能清晰显示，甚至还可以清楚显示出脑神经血管压迫形成的切迹等细节变化。Yoshino[15]早在1996年就开始对比使用3D-CISS和3D-MRA序列扫描三叉神经痛患者，发现3D-CISS序列有更好的准确性。Lin等[16]使用3D-FIESTA序列对三叉神经痛患者进行扫描，证实该序列在发现判断血管和神经压迫接触方面有极好的灵敏度。3D-FIESTA序列扫描后行3D-MRA序列可以清晰显示CPA区小动脉血管的走行，两种序列结合能很好的分辨责任血管的类型[15]，并且两种序列相互补充完善，使分辨率更高，同时各种位置的重建和放大能够很好的观察到三叉神经和血管的相对位置关系。

我们的研究发现：责任血管类型、TGN截面积比与围手术期1周的疗效有相关性。术前磁共振显示责任血管为动脉较静脉或动静脉复合压迫的患者围手术期疗效更好[1,6,17]。责任血管为动脉较静脉相比，压迫点更显著且易辨别，手术中更容易将神经根和动脉分离减压；而静脉压迫时，压迫点更加靠经脑干面，手术分离减压难度大并且血管容易破裂出血，导致减压不彻底，术后周围蛛网膜粘连，常导致短期效果不佳远期更容易复发。术前磁共振检查反映患侧三叉神经根横断面积大部分较健侧小。当TGN面积比越大，双侧这种差异越明显。这与部分三叉神经痛患者术中见神经根萎缩一致。无论是责任血管的压迫，抑或是非特异炎症造成神经根脱髓鞘改变，均能使得神经根萎缩（图1F）、敏感性增强，使得疼痛阈值降低；当萎缩越明显时，即TGN截面积比越大时，说明压迫时间越长、压迫程度越严重，此时尽管手术解除了相应的压迫因素，由于疼痛阈值的改变，使得这类患者疼痛的缓解较慢、时间较长，远期可能疼痛更容易复发。同时，三叉神经中枢髓鞘部（centrel myelin，CM）以及移行区（transition zone，TZ）无雪旺细胞所形成的周围髓鞘的包裹，对搏动及跨过性压迫较敏感[18]，长期的压迫更容易使得神经根变性萎缩。这也可能是病史长的患者行MVD术后较病史短的患者相对差的原因。

本组均选取磁共振检查并术中证实有责任血管的患者进行研究分析，术后1周时，患者MVD术后疼痛较术前均有缓解，这与文献报道的有明显责任血管患者术后疗效较无责任血管患者疗效好相一致，并且疼痛缓解程度有所提高[6，7,9,19]。这得益于手术中我们对神经血管的处理技巧：我们在MVD术时强调对神经尽可能的做到全程减压，这不仅仅是将责任血管和神经之间行简单的“隔离”，一方面，我们将责任血管和神经周围的内层蛛网膜系带完全松解，让血管“主动”解放离开神经；另一方面，我们对CPA区包裹三叉神经的外层蛛网膜袖套全程减压，使得除责任血管以外的压迫因素彻底解除，甚至部分病史较长的患者使用”tefflon棉片围脖隔离减压法”，避免部分患者由于痛阈降低周围物质接触造成疾病复发。

总之，通过一系列的TN术前影像学特征和MVD术后围手术期效果的回顾性研究，我们发现责任血管类型、TGN截面积比是影响术后围手术期疗效的重要因素，这提示我们在以后的临床工作中，术前TNG薄层增强磁共振扫描如果发现有患侧神经根明显萎缩、责任血管为静脉或动静脉复合压迫的患者，术中要更加注重手术技巧的提高：充分锐性分离神经根周围异常的蛛网膜、更加完全的神经根减压，进一步提高三叉神经MVD效果。

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The Relationship between Preoperative MRI Characteristics and The Perioperative Outcomes of Microvascular Decompression in Primary Trigeminal Neuralgia.

TANG Siqiang,QI Songtao,LIU Yi,CHEN Ming,WANG Chao hu,ZHANG Xian,PAN Jun,SHI Jin,HUANG Guanglong CHEN Jiabei.Departerment of Neurosurgery,Nanfang Hospital Southern Medical University,NO.1838 Guangzhou Avenue North,Guangzhou 510515,China.Tel：020-61641806.

ObjectiveTo evaluate the relationship between preoperative MRI characteristics and the perioperative outcomes of microvascular decompression in primary trigeminal neuralgia.MethodsTo analyze the relationship between preoperative MRI characteristics and the perioperative outcomes in 103 primary trigeminal neuralgia patients with microvascular decompression in Nanfang Hospital.The MRI features such as the ratio of CPA area,TGN cross-sectional area and TGN length was evaluated together with the TGN oppression distance,the position of TGN,the position of basilar artery and the type of offending vessel as well as the outocmes including complete disappearance,temporary remission and ineffectiveness.ResultsUnivariate analysis showed that the oppression orientation(P=0.017),oppression distance(P＜0.001),offending vascular type(P=0.016),TGN cross-sectional area ratio(P＜0.001)were the influencing factors of perioperative outcomes.Logistic regression analysis showed that the offending vascular type(P=0.002)and TGN cross-sectional area ratio(P=0.020)were the main predictive factors of perioperative outcomes of microvascular decompression.ConclusionsPreoperative thin slice MRI scanning showed that the offending artery,non-atrophy nerve roots,far distance fromoppression point to brainstemmay be the favorable factors of perioperative outcomes of microvascular decompression.

Primary trigeminal neuralgia MRI features Short-termoutcome Nerve root atrophy Oppression distance cerebellopontine angle area

R651

A

2014-04-03）

（责任编辑：甘章平）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.08.003

☆国家重点临床专科专项资金、广东省科技计划项目(编号：2012B091100463)资助

*南方医科大学南方医院神经外科（广州510515）