基层医院抗菌药物处方点评的效果分析

张艳华，王雪云

（北京市通州区新华医院药剂科，北京 101100）

我国是目前世界上抗菌药物滥用情况最严重的国家之一，我国内地每年因为药品不良反应而死亡的约有20万人，其中约有40%的死亡原因为滥用抗菌药物[1]。为了促进抗菌药物合理使用，有效遏制细菌耐药，全国抗菌药物临床应用专项整治活动要求医疗机构开展抗菌药物处方点评工作，规范处方书写，提高临床合理用药水平。根据活动的要求，我院建立了抗菌药物处方点评工作模式，设置组织机构，明确岗位职责，完善了抗菌药物处方专项点评制度，完善了工作流程及反馈形式，通过点评、反馈、持续改进等措施，逐渐促进抗菌药物的合理使用。

1 资料与方法

根据2010年《医院处方点评管理规范（试行）》的要求，随机抽取每个月门诊抗菌药物处方，处方样本覆盖全院门诊各科室，采用回顾性研究方法，依据药品说明书、2010年版《中国药典·临床用药须知》、2004年《抗菌药物临床应用指导原则》、2012年《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》《感染病学》等，处方点评小组对抗菌药物处方进行专项点评。回顾性分析我院2012年11月至2013年12月抗菌药物处方点评资料，处方点评结果分别按月份、点评前后不合理问题例次、点评前后各科室合格率进行统计。

表1 2012年11月至2013年12月抗菌药物处方点评结果统计

表2 处方点评前后不合理处方统计[例次/占比(%)]

表3 处方点评前后各科室合格率统计

2 结果与分析

2.1 点评效果

门诊抗菌药物应用情况发生了显著的变化：结果见表1至表3。通过开展抗菌药物处方点评，我院抗菌药物处方合格率由点评前的75.54%提高到点评后的 98.52%。不合理问题由点评前的303例次下降为点评后的18例次，其中用法用量不合理由点评前的280例次下降为点评后的14例次。点评前后各科室处方合格率显著提高，其中口腔科、外科的处方合格率分别由点评前的63.10%和 72.92%提高到点评后的98.00%和 98.52%。

医师合理使用抗菌药物的意识显著提高：通过抗菌药物处方点评工作，医师逐渐认识到抗菌药物合理使用的意义，合理用药的意识显著提高。点评前，医师对β－内酰胺类药物1日多次静脉滴注很不理解，认为很难在门诊患者中执行。通过处方点评，医师逐渐认识到不规范的给药方式会降低临床治愈率，临床的症状与体征消退缓慢，并且增加临床并发症的危险，另外还会导致耐药菌的产生和传播，从而接受了时间依赖性抗菌药物适宜分次给药的理论，门诊患者逐渐由1日1次给药转变为1日2次给药。

药师的药学服务水平进一步提升:我院实行三级点评制度，一级点评为门诊调剂药师审核处方，对不合理处方及时干预；二级点评为具有中级专业技术职称的药师组成的处方点评小组对处方合理性进行评价；三级点评为药师与医师组成的处方点评专家组对疑问处方进行评价。药剂科每个月组织药师学习专业知识，对不合理处方进行讲解，药师的药学服务水平进一步提升。

2.2 不合理处方问题分析

适应证不适宜:如诊断变应性鼻炎使用抗菌药物。变应性鼻炎是机体接触变应原后主要由IgE介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病，常用的治疗药物包括H1抗组胺药、糖皮质激素、抗白三烯药、色酮类药、鼻内减充血剂、鼻内抗胆碱能药、中药[2]。又如口腔科诊断口腔待查、龋齿、残冠、残根、充填物破损、牙隐裂而使用抗菌药物。上述情况均不是感染性疾病，缺乏抗菌药物用药指征。

遴选药品不适宜:如诊断蜂窝织炎，使用头孢克肟分散片。蜂窝织炎病原菌多为金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌[3]，头孢克肟对葡萄球菌属作用差[4]，金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌属通常对其耐药，蜂窝织炎不适宜使用头孢克肟进行初始经验治疗。又如诊断胆囊炎，使用克林霉素分散片。在我国引起胆道系统感染的致病菌中，革兰阴性菌约占2/3，前3位依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌，14.0% ～75.5%的患者合并厌氧菌感染，以脆弱拟杆菌为主[5]。克林霉素对阳性菌中的葡萄球菌属、链球菌属及部分厌氧菌有抗菌作用，对革兰阴性菌无抗菌作用，不适用于胆道系统感染。再如脂肪瘤切除术后使用头孢地尼分散片。卫生部抗菌药物临床应用指导原则规定，Ⅰ类切口手术通常不需预防使用抗菌药物，仅在特殊情况下可考虑预防用药。Ⅰ类切口主要预防葡萄球菌感染，首选第1或2代头孢菌素，青霉素过敏者选用克林霉素。不适宜地选用第3代头孢菌素不仅增加患者的经济负担，而且容易导致耐药菌的产生和传播。

单次剂量不适宜：如2岁6个月、8 kg气管炎患儿，口服头孢克洛干混悬剂160 mg，每日3次。小儿一般按体重1日20 mg/kg，分3次给予，严重感染可增至40 mg/kg。小儿组织器官尚未发育成熟，使用主要经肾脏排泄的药物时应适当减量，超剂量使用抗菌药物可增加小儿肾脏损伤的风险。又如78岁尿路感染患者，口服头孢地尼分散片200 mg，每日3次。头孢地尼成人常规剂量为1次100 mg，1日3次。2004年《抗菌药物临床应用指导原则》指出，治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则应使用较小剂量（治疗剂量范围低限）；另外，老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾脏排泄的抗菌药物时，由于药物自肾脏排泄减少，导致在体内积蓄，血药浓度增高，容易发生药物不良反应。目前，国内抗感染药物导致的肾损害占39.0% ～54.0%，且多见于中老年患者[6]。因此，老年尤其是高龄患者接受主要自肾脏排泄的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，使用正常剂量的1/2～2/3。老年患者尿路感染时使用主要经肾脏排泄的头孢地尼不适宜用较大剂量。

给药频次不适宜：如β－内酰胺类药物1日1次，静脉滴注。β－内酰胺类为时间依赖型抗菌药物，当药物浓度超过细菌最低抑菌浓度的时间（t＞MIC）达到给药间期的40% ～50%时，预期可达85%以上的临床疗效；当 t＞MIC达到给药间期的60%～70%时，则可获得最佳细菌学疗效，故时间依赖型抗菌药物最佳的给药方案是增加给药次数，减小单次给药剂量[7]。又如足癣口服氟康唑分散片50 mg，每日3次。氟康唑血浆消除半衰期长，接近30 h，每日只需给药1次。增加给药次数容易造成体内药物蓄积，发生药品不良反应。

联合用药不适宜:如尿路感染使用左氧氟沙星注射液联合奥硝唑注射液。2004年卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》指出，抗菌药物的联合应用要有明确指征，单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。尿路感染最常见的病原菌是大肠埃希菌，占80%以上，腐生葡萄球菌占5% ～10%，偶见其他病原菌。初始经验性治疗应使用覆盖阴性杆菌的药物，不适宜联合抗厌氧菌药物。如支气管炎使用头孢克肟分散片联合替硝唑胶囊，或使用头孢克肟分散片联合阿莫西林克拉维酸钾分散片。支气管炎常见病原菌为病毒和细菌，常见细菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等[8]。支气管炎不适宜联合抗厌氧菌药物；头孢克肟和阿莫西林克拉维酸钾作用部位竞争性拮抗，不宜联合使用。

3 讨论

3.1 努力方向

加强信息化建设，推进处方点评深入化：目前我院门诊病例仍为手写病历，医院信息系统中查不到患者的病历信息，这就使潜在的用药问题不能被及时发现，而只能发现一些比较明显的问题。目前我院正在加强信息化建设，逐步建立以事前防错干预为主、事后点评分析为辅的处方质量控制体系。开具处方时电脑自动生成说明书规定的常规剂量、途径，开具错误信息时电脑自动提醒，减少用药错误的发生。处方点评时通过查阅门诊病历及检查结果，进一步发现潜在的用药问题。

建立健全绩效考评机制，提高合理用药水平：《医院处方点评管理规范》第6章第26条明确指出，药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，医院应当采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重损害的，卫生行政部门应当依法给予相应处罚。这项规定对药师的责任心、服务意识和专业水平提出了更高的要求[9]。我院建立健全了处方点评奖惩制度，将处方点评结果纳入临床科室及医师、药师的绩效考核和年度考核指标。对处方合格率高的医师和药师给予奖励，对处方合格率低的医师和药师给予处罚。奖惩结合的考评机制激励更多的医师和药师向合理用药的方向发展，有效地提高临床药物治疗水平，促进医疗质量的提升。

3.2 建议

组织规范化培训，建立一支专业的处方点评队伍。研究显示，不同点评人员对于处方的合理性评价存在差异[10]。我院的处方点评工作也存在同样问题，由于每位药师的专业技术水平不同，所以，点评的结果可能存在差异，同时我们对一些超说明书用药的评价也存在困惑。建议处方点评工作领导机构组织规范化培训，建立一支专业的处方点评队伍，为处方点评工作提供保障。

建立临床药师制，加强药师与临床沟通，提高工作效果。完整的处方点评制应包括临床药师制的建立、处方点评制的建立以及合理用药考评制等内容，形成对不合理用药的系列干预机制[11]。药师与医师之间良好的信息交流，有利于顺利开展处方点评工作。医疗机构应建立临床药师制，发现用药问题及时与医师沟通；总结不合理处方，定期向医师反馈；组织合理用药知识的培训，提高临床合理用药水平。

提高药师的药学服务能力。药剂科应加强科室文化建设，提高药师的专业技术水平，进一步完善审核处方、及时干预、用药交代、药物咨询的工作，适应当前更高的要求，和医护组成治疗团队，促进临床合理用药。

综上，通过抗菌药物处方点评，我院门诊抗菌药物应用情况发生了显著变化，抗菌药物使用日趋合理；医师合理使用抗菌药物的意识显著提高；药师的药学服务水平进一步提升。在实践中发现的一些问题和不足引发了我们对抗菌药物处方点评工作的思考，有待在今后的医疗实践中持续改进和不断完善。目前我们正在积极探索，力图使工作更加完善，进一步促进抗菌药物的合理使用。

参考文献：

[1]武航海，边 原，闫峻峰.我院1781张门诊抗菌药物处方分析[J].中国药房，2013，24（20）：1 901 －1 904.

[2]中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.变应性鼻炎诊断和治疗指南（2009年版）[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44(12):977－978.

[3]斯崇文，贾辅忠，李家泰.感染病学[M].北京：人民卫生出版社，2004：960－961.

[4]国家药典委员会.中国药典·临床用药须知[M].北京：人民卫生出版社，2010：672.

[5]中华医学会外科学分会胆道外科学组.急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版)[J].中华消化外科杂志，2011，10(1):9－13.

[6]曹 菊，苏 涛，李晓玫.抗感染药物导致的急性肾损伤[J].药物不良反应杂志，2010，12（5）：325 －328.

[7]汪 复，张婴元.实用抗感染治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2005：92－94.

[8]陆再英，钟南山 .内科学[M].第 7版 .北京：人民卫生出版社，2008：15.

[9]彭晓燕，张信平，潘 洁，等.《医院处方点评管理规范(试行)》的特点及执行中存在难点的思考[J].实用药物与临床，2010，13(6):471－473.

[10]林 平，吴 雪，赵怀全，等.点评人员对处方点评结果的影响研究[J].中国药房，2013，23（45）：4 313 －4 314.

[11]吴晓玲，谢奕丹.医院处方点评模式的研究[J].医药导报，2010，29(1):1－4.