下肢血液循环泵联合利伐沙班预防下肢关节置换术后静脉血栓形成临床研究

尹向辉，张庆恩，张雪松，张艳蕊，孙 健，戴士峰

（河北省唐山市第二医院关节二科，河北 唐山 063000）

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)是指血液在 静脉内不正常地凝结而使血管完全或不完全阻塞，是大型骨科手术尤其是关节置换术后常见的并发症，包括深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)。DVT主要发生于下肢，尤其是左下肢，栓塞可向近心端扩展，栓子脱落则易形成致命性PE或脑栓塞。全髋关节置换术(total hip replacement，THR)后下肢 DVT 的发生率是 31.2% ～ 37.4%[1]，全膝关节置换术(total knee replacement，TKR)后下肢DVT的发生率是 38.5% ～62.7%[2]。伴随关节置换术的普及推广，做好术后DVT的防治至关重要。笔者近年对关节置换术患者术后行血液循环泵联合第Ⅹa因子直接抑制剂利伐沙班预防DVT的发生，并对效果进行了随机对照研究。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院骨科2012年7月至2014年1月收治的70例行下肢关节置换术的患者，年龄不低于50岁，麻醉方式为硬膜外麻醉，行单侧或双侧THR或TKR手术；均排除术前双下肢超声检查提示存在DVT，下肢静脉曲张、出血倾向（凝血酶原活动度＜60%），恶性肿瘤、肝病患者。两组患者手术及术后治疗方案均获得患者本人知情同意。随机分为观察组（n＝37）和对照组（n＝33）。两组患者一般情况对比情况见表1，无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较[例(%)]

1.2 方法

THR与TKR均由同一组医师执行，TKR采用膝关节前方正中入路，THR经髋关节后外侧入路。术后均采用基础护理、物理及药物预防术后DVT。主要措施有：术后患者制动抬高15～20 cm，双下肢加穿逐级弹力袜，由护士指导多做深呼吸并做足部屈伸锻炼及下肢肌肉等长收缩锻炼；术后当日给予口服利伐沙班片（商品名拜瑞妥，德国拜耳制药有限公司，规格为每片10 mg，国药准字H20100464）抗凝，每次10 mg，每天1次，而后每天清晨服用，连续35 d。观察组在此基础上，术后2 h开始间歇性应用HT－3C型血液循环泵（北京科普仪器厂）治疗：脱下弹力袜，将双下肢分别置于压力腿套中，拉链固定，将3根充气管对应颜色与腿套进气口与循环泵出气口，确保连接紧密；接通电源，调节压力泵压力与时间等参数，下肢压力为80 ～100 mmHg，1组循环包括1次加压周期（18 s）和2次减压时间（9 s），加压时间由短到长缓慢上升，每次20 min，每日2次，连续治疗14 d。

1.3 观察指标与评定标准

凝血时间：术前、术后第2天、第7天采集静脉血检测凝血酶原时间（PT）、凝血活酶时间（APTT）。患肢周径：术前及术后每天用软尺测量患肢周径，大腿测量距髌骨20 cm处周径；小腿测量最粗端周径；若为双侧关节置换，则取双下肢平均数作为该患者患肢周径数据。下肢DVT诊断由本院资深B超医师根据中华医学会外科学会分会血管外科学组《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）》[3]进行诊断，包括：下肢静脉管腔不能压闭；血管腔内无回声或低回声；脉冲多谱色显示血栓段静脉内仅探及少量血流信号或无血流信号；频谱或血流不随呼吸变化。

1.4 统计学处理

数据由 Epidata软件建立数据库，并用 SPSS 19.0软件进行统计学分析。定量数据±s表示，比较采用 t检验；定性数据构成比的比较采用 χ2检验。α取双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2和表3。术后观察组发生下肢DVT 3例（8.11%），其中腘静脉2例，大隐静脉1例，皆为不完全栓塞；对照组术后发生 DVT 9例（27.27%），腘静脉6例，股静脉 3例，其中 3例股静脉血栓给予下腔静脉滤网治疗，未出现PE病例。两组术后下肢DVT 发生率差异有统计学意义（χ2＝4.510，P ＝0.034）。

表2 两组患者不同时点部分凝血功能指标对比（±s，s）

表2 两组患者不同时点部分凝血功能指标对比（±s，s）

组别 术前1 d 术后2 d 术后7 d观察组（n＝3 7）对照组（n＝3 3）t值P A P T T 3 6.8 ±5.3 3 4.3 ± 4.9 2.0 4 1 0.0 45P T 1 1.4 ±1.8 1 1.7 ± 1.6 0.7 3 3 0.4 6 6 A P T T 2 7.2 ±3.2 2 6.8 ± 3.7 0.4 850.6 2 9 P T 1 3.6 ± 2.2 1 2.6 ± 2.4 1.8 1 9 0.0 7 3 A P T T 3 4.3 ±5.8 3 0.2 ± 4.6 3.250 0.0 0 2 P T 1 5.9 ±3.5 1 4.3 ± 3.1 2.0 1 4 0.0 4 8

表3 两组患者不同时点下肢周径对比（±s，cm）

表3 两组患者不同时点下肢周径对比（±s，cm）

组别 术前1 d 术后2 d 术后7 d观察组（n＝3 7）对照组（n＝3 3）t值P大腿4 2.9 ± 3.2 4 3.4 ± 3.6 0.6 150.5 4 1小腿3 2.5 ±2.8 3 1.8 ±3.0 1.0 1 0 0.3 1 6大腿4 7.5 ± 4.1 4 9.6 ± 4.5 2.0 4 3 0.0 4 5小腿3 7.2 ±2.9 3 8.7 ±3.3 2.0 2 4 0.0 4 7大腿4 6.2 ±4.0 4 8.2 ±3.8 2.1 3 8 0.0 3 6小腿3 6.2 ±2.7 3 7.6 ±2.5 2.2 4 2 0.0 2 8

3 讨论

下肢关节置换术后发生下肢DVT的机制主要与手术导致的血管内膜损伤、术后血液处于高凝状态及长期制动导致的静脉血流滞缓有关[4]。TKR及THR术后若不施加抗凝干预措施，下肢DVT的发生率可达40%～60%，其中1% ～2%的患者会发生致命性肺栓塞[5]。目前，大型骨科手术术后常规抗凝治疗的主要措施有积极的术后护理干预、物理（机械）抗凝与药物抗凝。

在诸多药物抗凝中，临床使用最广泛的一线抗凝药物莫过于低分子肝素（LMWH），由于其半衰期长、生物利用度高、出血危险相对较小而广受青睐。本研究选用的是新型抗凝药物利伐沙班，其为Ⅹa因子的高选择性抑制剂，而Ⅹa因子是血栓形成过程中内源性途径和外源性途径的交叉点[6]，故利伐沙班对动脉和静脉血栓均表现出良好的抗栓作用。Beyer－Westendorf J等[7]对利伐沙班与LMWH预防TKR和THR术后CVT的效果进行了对比研究，利伐沙班组远端 DVT 发生率（1.1% 比 2.5% ，P ＜0.001）、术后外科并发症（1.1% 比 3.7%，P ＜ 0.001）、平均住院日（8.3 d 比11.1 d，P ＜ 0.001）均低于 LMWH 组。靖光武等[8]开展的随机对照研究表明，THR术后应用利伐沙班与LMWH DVT的发生率相当[10.7% （3 /28 ）比 10% （3 /30），Z ＝0.087，P ＞ 0.05]。此外，利伐沙班为口服药物，吸收率达100%，生物利用度达80%，口服剂量固定，无需常规血液监测，因此长时间抗凝治疗使用更为便捷。近年来，我院骨科手术术后抗凝逐渐弃LMWH而选用拉伐沙班。

同时，物理性压迫也是下肢关节置换术后预防DVT的常规方法，最常使用弹力袜。原理是通过对患肢施加外力，挤压肌肉，产生被动舒缩运动而促进静脉血的回流，减少血管内血液淤滞。气压式血液循环泵属物理性压迫的一种，是模拟人体足底负重机制，以专用三气室气袋按从下肢末端至近新端顺序逐步压迫按摩肌肉组织，促进下肢静脉回流的一种新型器械。血液循环泵可通过改善血液动力学及与凝血机制预防下肢DVT[9]。前者与循环泵的工作原理有关，通过周期性挤压下肢肌肉产生的梯度压力，促进下肢静脉血和淋巴液从远心端向近心端回流，改善静脉血液淤滞状态；排气时患肢的动脉供血可迅速增加，静脉再次充盈，缓解肢体缺血缺氧状态，发挥“下肢静脉泵”的作用。后者与血液循环泵可间接增加纤溶系统的活性有关。一方面，周期性加压、减压的机械作用改善了下肢血液循环，可有效预防凝血因子的聚集；另一方面，血液循环泵使用后可增加组织型纤维蛋白溶酶原活化素的活性。增强内源性纤维蛋白溶解活性，防止血栓形成[10]。易芬兰等[11]通过血液循环泵预防妇科盆腔骨折术后下肢DVT，观察组术后DVT发生率为5% （2 /40）远低于对照组的 20%(5/40，P ＜0.05)。张谊等[12]报道，应用血液循环泵后下肢关节置换术后下肢DVT发生率降低了11.7%。尹向辉等[13]也发现，术后不同类型抗凝方式是术后发生 DVT的独立影响因素，未使用下肢血液循环泵(OR＝2.552，95%CI为 1.620 ～3.484）。

本研究结果显示，观察组患者在利伐沙班药物抗凝并常规护理干预、穿弹力袜基础上加用下肢血液循环泵，术后2 d，7 d PT及APTT均长于对照组，也印证了应用循环泵有增强纤溶系统活动的功效；术后同一观察时点，观察组下肢周径明显小于对照组水平，说明观察组下肢血液循环与水肿减轻程度均优于对照组；术后随访期内观察组下肢DVT发生率远低于对照组，且无完全栓塞病例的发生，说明关节置换术后使用血液循环泵预防DVT能进一步增强抗凝作用。

综上所述，下肢关节置换术后使用血液循环泵能改善下肢血液循环，并有增强纤溶活性的作用，联合利伐沙班抗凝可有效减少关节置换术后下肢DVT的发生，具有较大的临床推广价值。

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