床旁实时超声指导中重度急性呼吸窘迫综合征后期液体调控的价值研究

陈怀生，张华东，洪澄英，周志强，文舜康，吴胜楠，王 薇

急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)是ICU常见的综合征，也是ICU患者常见的死亡原因之一。对ARDS患者的准确液体调节有助于改善其预后。目前，床旁实时超声通过对心、肺检测，可以评估患者的心功能及肺水情况，从而为液体调控做出指导。本研究通过床旁实时超声指导ARDS患者的液体调节，观察其预后，以探讨重症超声的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013－07－01—2013－10－20我院ICU收治的严重外科感染合并肺外ARDS患者20例，其中男11例，女9例;年龄50～90岁，平均 (72±12)岁。患者进入ICU时急性生理学及慢性健康状况系统Ⅱ (APACHEⅡ)评分为22～32分，平均 (29±4)分;序贯衰竭器官估计(SOFA)评分为6～11分，平均 (8±1)分。将患者随机分为A组和B组，各10例。

1.2 治疗方法 患者进入ICU后，根据情况适当补液维持血压稳定，出现肾功能不全或严重炎性反应者行血液滤过治疗。患者均考虑为ARDS后期，接受每天床旁心脏、肺部超声检查，采用国产Sonoscope(开立)超声仪检查，记录患者心输出量 (CO)，定性记录肺部超声B线。A组患者根据肺部超声及心功能情况调整补液量，并适当利尿，或通过血液滤过的方法，在血压稳定的基础上保持出入液量负平衡。B组患者则仅每天监测CO及观察肺部超声，而不特别强调出入液量负平衡。

1.3 观察指标 观察两组患者机械通气时间和ICU住院时间，记录其CO、氧合指数和累计出入量。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料以 (±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组性别、年龄、APACHEⅡ及SOFA评分、血液滤过所占比例及CO、氧合指数等比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。

表1 两组患者一般资料比较Table1 Comparison of general data between two groups

2.2 两组临床指标比较 A组患者机械通气时间平均为(7.50±3.31)d，ICU住院时间平均为 (9.80±2.94)d;B组机械通气时间平均为 (11.10±3.48)d，ICU住院时间平均为 (14.20±3.88)d。A组机械通气时间和ICU住院时间均短于B组，差异有统计学意义 (t值分别为 －2.371、－2.859，P＜0.05)。

2.3 两组CO、氧合指数及累计出入量比较 治疗第1天时，两组CO、氧合指数比较，差异无统计学意义 (P＞0.05);A组累计出入量低于B组，差异有统计学意义 (P＜0.05)。治疗第2、3天时，两组 CO比较，差异无统计学意义 (P＞0.05);A组氧合指数高于B组，累计出入量低于B组，差异均有统计学意义 (P＜0.05)。治疗第4天时，A组CO、氧合指数高于B组，累计出入量低于B组，差异均有统计学意义(P＜0.05，见表2)。

表2 两组患者治疗后CO、氧合指数及累计出入量比较 (±s)Table2 Comparison of CO，oxygenation index and cumulative intake and output between two groups after treatment

表2 两组患者治疗后CO、氧合指数及累计出入量比较 (±s)Table2 Comparison of CO，oxygenation index and cumulative intake and output between two groups after treatment

组别 例数治疗第1天CO(L/min)氧合指数(mm Hg)累计出入量(ml)治疗第2天CO(L/min)氧合指数(mm Hg)累计出入量(ml)治疗第3天CO(L/min)氧合指数(mm Hg)累计出入量(ml)治疗第4天CO(L/min)氧合指数(mm Hg)累计出入量(ml)A组 10 4.78±1.12 131.50±38.16 －577±575 5.19±0.96 174.80±39.01 －1 146±670 5.50±0.85 233.40±31.02 －1 574±675 5.99±0.45 300.30±16.42 －2 004±623 B组 10 5.01±0.70 135.30±30.49 959±356 5.06±0.65 141.80±26.74 1 602±435 5.23±0.73 159.20±38.37 2 006±734 5.13±0.77 172.90±37.08 2 259±1097 t 7 4.755 －11.356 －3.036 9.934 －10.678 P值 0.595 0.808 0.000 0.738 0.041 0.000 0.471 0.00值－0.542 －0.246 －7.175 0.339 2.206 －10.873 0.73 0 0.000 0.007 0.000 0.000

2.4 影像学检查结果 治疗前，A组患者胸片检查，见图1－A;肺部超声可见明显B线，见图1－B;在超声结果指导下，随着负平衡逐日增加，患者下腔静脉变化情况见图1－C，治疗后肺部超声见图1－D。

图1 患者治疗前后影像学检查结果Figure 1 Imaging finding before and after treatment

3 讨论

ARDS是ICU常见的综合征，约9%的ICU患者可发展为ARDS［1］，严重感染、手术、创伤均是ARDS的重要病因。本研究20例患者均为外科术后合并感染者，平均氧合指数＜200 mm Hg。ARDS增加患者的病死率，Sharif等［2］研究发现，ARDS患者病死率约为60%，高APACHEⅡ评分、多脏器功能障碍、脓毒症、难以纠正的休克和低氧血症是ARDS患者死亡的预测因素。肺毛细血管内皮细胞、肺泡上皮细胞损伤引起的弥漫性肺间质及肺泡水肿，肺表面活性物质减少，小气道陷闭、肺泡萎陷不张，肺顺应性降低，功能残气量减少，是ARDS的发病机制，因此，在维持循环稳定的基础上适当限制补充液体是ARDS液体管理的策略。限制性液体复苏策略有助于减少患者接受机械通气治疗的时间，并使临床预后得到改善［3］。目前临床上有多种方法用于监测患者血流动力学、细胞外肺水，其中心脏、肺部超声配合对患者监测，不仅方便而且价格便宜，目前逐渐为ICU医务人员所接受。ARDS患者由于存在肺间质和肺泡水肿，细胞外肺水增加，在超声上可见明显的B线，这与正常肺组织在超声下所出现混响伪像的A线形成对照［4］。本研究在维持最初的血流动力学稳定后，使用床旁实时超声技术监测患者CO和肺部情况，定性判断其是否存在肺水过多，B组以减少患者肺部超声B线为目的，在血压稳定基础上保持出入液量负平衡，有助于提高患者CO、改善氧合指数并减少机械通气时间和ICU住院时间，对患者的预后改善有一定的帮助。床旁实时超声还可以通过判断肺水的多少，调节机械通气呼气末正压 (PEEP)，可用于指导改善严重ARDS患者肺泡塌陷［5］。选择合适的PEEP可以观察到肺部超声下，严重ARDS患者的肺部由白肺逐渐出现B线，B线逐渐减少，并逐渐出现A线。此外，ARDS患者的肺部超声表现还有实变征 (或碎片征)，可以帮助判断肺内感染严重的部位及胸腔积液［6－7］。本研究发现，通过肺部超声对肺水的情况进行判断，采用利尿、血液滤过等方法，保持患者出入量负平衡，有助于减少肺水，改善CO，使患者更容易停呼吸机，减少呼吸机辅助通气时间以及ICU住院时间。

因此，床旁实时超声监测有助于ARDS患者的液体调控，并改善临床预后。本研究结果有待扩大样本量，并将肺部超声影像进行定量分析，以进一步验证床旁实时超声技术指导下对ARDS患者补液量的指导作用。

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