无痛支气管镜取婴幼儿支气管异物的应用价值

刘同刚，顾 兴，张贵和，田博振，杨明芳

气道异物常见于儿童，90%可通过支气管镜钳取而治疗。随着电子支气管镜的临床普及，其已成为治疗气道异物的最广泛有效的方法。常用的方法有异物钳、冷冻探头、金属套扎器等，需在术前判断患者吸入异物的种类、位置、形状而决定相应的手术方式。胸部CT 对气道异物的诊断很有价值，但有时因周围肉芽组织覆盖，不能观察到异物，易造成漏诊，而双源CT 由于扫描数据后处理重建、仿真内镜和容积再现，能清晰地显示异物的部位、大小、形态及伴随征象，提高了对支气管异物的诊断阳性率。本研究旨在探讨无痛支气管镜取婴幼儿支气管异物的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013 年4—7 月我院收治的有支气管异物患儿4 例，月龄10 ～16 个月;体质量9 ～12 kg;发病时间1～5 d。术前均有接触瓜子或栗子史，均有咳嗽、气喘、哭闹现象。向家属交代手术风险，均签署知情同意书。

1.2 方法 患儿均采用无痛支气管镜取异物，首先建立静脉通道，常规心电图、血压、血氧饱和度监测。麻醉开始依次给予小剂量氯氨酮0.6 ～1.0 mg/kg、芬太尼20 μg 及丙泊酚1 ～2 mg/kg 静脉推注，待受检者进入全身麻醉状态，先给予面罩充分供氧，血氧饱和度保持在98% ～100%，然后置入连有三通管装置的喉罩于咽喉部，气囊充气，使气道口完全封闭。三通管顶端开口用于电子气管镜检查、治疗时出入，并同时用特殊封帽封闭顶端开口，使整个气道成封闭状，便于打断患儿自主呼吸。三通管侧端则用于连接球囊呼吸器，行持续人工呼吸，保持呼吸频率为14 ～16 次/min，并维持血氧饱和度。在检查过程中，根据手术时间长短，可追加丙泊酚用量，尽量以最小剂量药物使患儿维持睡眠状态，以便术后能迅速清醒［1］。

2 结果

1 例患儿从左主支气管内用异物钳取出一枚边缘不完整的瓜子壳;1 例患儿从右主支气管内用异物钳取出一枚残碎瓜子壳;1 例患儿行支气管镜检查见左主支气管下段有边缘光滑的完整瓜子，双源CT 显示见图1，以异物钳夹取时，因其光滑钳取不成功，随后以套圈缓慢取出，见图2;1 例患儿可见左主支气管开口近隆突处半块板栗，异物钳夹取时几次脱落，改为套圈套扎成功取出。

图1 双源CT 显示左主支气管下段异物Figure 1 Left main bronchus foreign body under section of dual－source CT

图2 取出的瓜子壳Figure 2 The seeds shell removed

3 讨论

婴幼儿异物吸入嵌顿在气管、支气管内是常见的急危症，占儿童意外伤害的第三位，尤其以5 岁以下儿童多见。对于气管异物的诊断，CT 检查是必要的，可以确定异物沉积的具体位置，但有时吸入植物果实或动物果实，由于体积小，胸部CT 多表现为异物阻塞所引起的局部炎症，而较少提示异物直接征象，故易漏诊［2］。

本研究中4 例患儿年龄均约为1 岁，3 例吸入瓜子、1 例吸入板栗，均与家属看管不当有关，由于患儿不能配合麻醉，其支气管纤细、黏膜易受损伤，加大手术难度，因此应加强宣传减少误吸发生;患儿均因阵发性咳嗽、气喘，活动后加重而就诊，故对阵发性咳嗽患儿需警惕气管、支气管异物可能，应仔细询问发病前有无异物接触史。疑诊者术前应用双源CT，能较普通CT 平扫充分了解异物所在的位置、形状、气道阻塞程度、是否合并肺不张、肺部感染等，全面评估，以选择合适的取出方式。对于外形不规则或边缘较尖锐异物，采用钳夹方式，能减轻对气管黏膜壁的损伤。对于外形圆钝、规则的异物，采用套圈套扎，能完整地将其取出。配合术中灌洗，清除气道分泌物，明显减轻阻塞性炎症。

对于气道异物，临床常见的治疗方式为硬质支气管镜取异物［3］，患儿常因呛咳、恐惧等造成声门、气道黏膜等组织损伤，由于体位活动造成操作很难顺利进行，因此，操作时需要患儿制动、镇静、生命体征稳定、充分的氧供［4］。自20 世纪60 年代纤维支气管镜问世以来，已被广泛应用于成人呼吸系统疾病的诊断与治疗［5］。由于气道狭窄，不配合等原因，纤维支气管镜在儿科中的应用受到一定的限制［6－7］。近年来已经有一些不同的静脉全麻药物组合在成人无痛纤维支气管镜检查应用的报道［8］，但是在小儿还很少有无痛纤维支气管镜检查的报道。因小儿不合作及呼吸道管理较成人更困难，限制了纤维支气管镜检在儿科中的应用［9］。由于手术和麻醉共用一个气道，手术复杂，术中并发症风险高，应由高年资的麻醉医师负责，做好抢救措施，如不同型号的气管导管、喉罩、三通管等。术中使用喉罩连接三通管进行呼吸支持，维持使用肌松药，避免小儿呛咳和喉痉挛，减轻气道损伤，为操作提供稳定的保障。在传统喉罩基础上加以改良，增加三通功能，三通的端口分别连接喉罩体、麻醉机、电子支气管镜，操作时通过麻醉机快速充氧手控通气，解决了手术和麻醉共用气道、呼吸管理困难的难题，保证了良好的通气和氧供，使手术安全性提高［10］。

总之，无痛纤维支气管镜检术减少或避免了因患儿不合作造成的气道远端损伤的风险，解决了患儿不合作问题，术前双源CT 与普通CT 相比，能更清楚地显示异物的位置和大致形状，增加了支气管异物取出术的安全性，值得临床推广应用。

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6 赵强杨，赵中苏，董雪琳. 改进麻醉方法行纤支镜检查(附520例报告)［J］. 中国内镜杂志，1999，5 (3):25－26.

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8 梅爱红，谈敏，李譞. 无痛气管镜检查的优越性和安全性评价［J］. 同济大学学报:医学版，2011，32 (2):72－75.

9 刘恩梅，黄英，罗征秀，等. 无痛纤维支气管镜检术在小儿肺部疾病诊断和治疗中的应用［J］. 重庆医科大学学报，2006，31(2):280－281.

10 白浪，蔡一榕，陈英子，等. 小儿支气管异物取出术中采用保留自主呼吸和控制通气麻醉方式的比较［J］. 第二军医大学学报，2008，29 (4):455－457.