氟哌噻吨美利曲辛联合逍遥丸治疗脑卒中后抑郁的疗效观察

王建强，倪香利

世界卫生组织MONICA 研究表明，我国脑卒中发病率正以每年8.7%的速率上升，发病者中约30%死亡，70%的生存者多有偏瘫、失语等残障，其防控形式十分严峻。卒中后抑郁的概念是1921 年由Kraepelin 提出，是卒中后引起的抑郁导致的情感障碍性疾病，主要表现为悲观、缺乏积极性、对康复无信心。有研究发现，卒中后抑郁的发病率在卒中后1 个月为39%、3 ～6 个月为53%、1 年为24%，如此高的发病率不利于患者肢体功能的积极锻炼，导致残疾和延缓恢复认知损害，同时卒中后抑郁与生活质量低、高病死率、社会功能恢复困难有密切关系。反复住院治疗及依赖别人的照顾，增加家庭的经济支出，对医疗资源造成负担和浪费。本研究采用氟哌噻吨美利曲辛(黛力新)联合逍遥丸治疗脑卒中后抑郁患者，疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011 年3 月—2013 年8 月我院收治的脑卒中后抑郁患者112 例，均符合全国第4 次脑血管病学术会议关于脑卒中的诊断标准，并经颅脑CT 或MRI 确诊;入院时意识清醒，无明显精神行为异常，接受过小学以上教育并且能合作;抑郁障碍符合中国精神疾病分类方案与诊断的有关标准，汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分≥18 分。将患者随机分为治疗组60 例和对照组52 例，其中治疗组男35 例，女25 例;年龄45 ～75 岁，平均55.1 岁。对照组男33 例，女19 例;年龄49 ～78 岁，平均56.7 岁。两组患者性别、年龄间具有均衡性。

1.2 方法 治疗组口服黛力新，1 次/片，2 次/d，早晨和中午服用;逍遥丸8 粒/次，3 次/d，均连用14 d。对照组只口服黛力新，方法同治疗组。

1.3 疗效评定标准 采用HAMD 进行疗效评定，痊愈:减分率≥75%;显著进步:50%≤减分率＜75%;进步:25%≤减分率＜50%;无效:减分率＜25%［5］。总有效率=痊愈率+显著进步率+进步率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 15.0 软件进行统计学分析，计量资料以(x ±s)表示，组间比较采用t 检验，计数资料采用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较 对照组总有效率为82.7% (43/52)，治疗组为95.0% (57/60)。治疗组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05，见表1)。

表1 两组患者疗效比较〔n (%)〕Table 1 Comparison of efficacy between two groups

2.2 两组HAMD 评分比较 治疗前两组HAMD 评分比较，差异无统计学意义(P ＞0.05);治疗后治疗组HAMD 评分低于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05，见表2)。

表2 两组患者治疗前后HAMD 评分比较(x ±s，分)Table 2 Comparison of HAMD scores between two groups before and after treatment

2.3 两组不良反应发生情况 治疗组无明显不良反应发生，对照组2 例患者出现失眠。

3 讨论

随着脑卒中发病率的增高和人们对健康概念认识的改变，脑卒中患者的精神卫生问题已引起临床医生的普遍关注［1］。国内外对卒中后抑郁的研究较多，崔才三等［2］报道，卒中后抑郁发病率为40.7%，严重影响患者的生活质量和治疗依从性，给其家庭和社会带来沉重的负担。目前认为卒中后抑郁的发病机制是由于脑卒中病灶部位破坏了去甲肾上腺素及五羟色胺(5－HT)的循环通路，使其大量释放，而去甲肾上腺素及5－HT 再摄取将神经元突触间递质逐渐耗尽，出现脑卒中后抑郁症状［3］。有研究表明，海马齿状回神经可塑障碍与抑郁发病相关，5－HT1A 受体能介导5－HT 对海马齿状回神经重塑的促进作用。王少华等［4］发现脑卒中后抑郁大鼠海马齿状回5－HT1A 受体mRNA 及受体蛋白表达水平降低，提示脑卒中后存在应激所致5－HT1A 受体介导的海马5－HT 系统功能紊乱，5－HT 缺乏可引起海马齿状回神经发生速度下降，影响神经重塑而促发抑郁。黛力新是盐酸三氟噻吨和四甲蒽丙胺的合剂，小剂量三氟噻吨主要作用于突触前膜多巴胺自身调节受体(02 受体)，促进多巴胺的合成和释放，使突触间隙中多巴胺的含量增加，从而发挥抗焦虑和抗抑郁作用。四甲蒽丙胺是一种双相抗抑郁剂，可以抑制突触前膜对去甲肾上腺素及5－HT的再摄取作用，从而提高突触间隙的单胺类递质的含量。两种成分的合剂具有协同的调整中枢神经系统的功能。

中医认为脑卒中后抑郁属“郁证”范畴，郁证是由于情志不舒、气机郁滞所引起的一类病证。临床表现为心情抑郁、情绪不宁、胸胁胀痛、易怒、善哭、咽中有异物梗阻、失眠等各种复杂症状。主要证候特征是气滞血瘀、肝气郁结及气郁化火，主要脏腑涉及肝、脾、脑、肝，直接影响患者精神、情绪、心理行为的改变［5－6］。郁证最早出现在《医学正传》，自明代之后已逐渐将情志之郁作为郁病的主要内容，《临证指南医案－郁》认为郁证全在病者能移情易性。 《景岳全书－郁症》将情志之郁称为“因郁而病”，论述了怒郁、思郁、忧郁3 种郁证的治疗，发病日久则出现心、脾、肝、肾亏虚的症状，以上表明医家重视因情志变化引起的疾病，因郁伤身的重要相互关系。逍遥丸最早出自宋代《太平惠民和剂局方》，是在医圣张仲景的名方“四逆散”的基础上加减而成，因逍遥丸能散肝气之郁，行血液之滞，服用后使人气血流畅，周身舒适，明显改善患者精神状态，情绪舒畅，心情愉快，故有逍遥之美称。经历代临床验证，逍遥丸作为舒肝解郁的经典方剂，备受历代医家的推崇。逍遥丸对抑郁有良好的治疗效果，方中柴胡疏肝解郁，具有抗抑郁作用;薄荷疏肝郁、理肝气，从而协助柴胡抗抑郁;白术、茯苓健脾化湿，以调畅气机。大量研究显示，抑郁患者存在不同程度的脑血流量降低区，以额叶和颞叶脑血流量灌注降低多见，左侧降低明显;有学者发现，额叶和边缘系统也存在脑血流量降低［7］;Liotti 等［8］研究发现全脑和左侧脑血流量变化与抑郁有关。逍遥丸中当归、白芍柔肝养血、调和情志，且具有促进血液循环、抗缺氧功效，从而改善大脑缺血、缺氧。当患者出现脑卒中后自身会出现应激性改变，皮质激素和糖皮质激素的水平升高，同时激活下丘脑－垂体－肾上腺(HPA)轴，使血浆皮质醇含量及24 h 尿17－羟皮质类固醇的水平增高，且分泌昼夜间节律也有改变，无晚间且发作性皮质醇分泌抑制。增高的皮质醇对大脑神经元有损害作用，可影响情绪和精神的调节，促进和加重卒中后抑郁的发生发展。许晶等［9］研究发现，脑卒中急性期抑郁患者血浆皮质醇含量增加，地塞米松抑制试验阳性率显著高于卒中后无抑郁组及正常对照组，提示急性脑卒中后地塞米松抑制试验脱抑制可能与卒中后抑郁的发生有关，如果能调整体内激素的水平就能起到抗抑郁的作用。近年来对逍遥丸的药理研究结果表明，逍遥丸具有调节中枢单胺类神经递质，影响5－HT、5－HT2a 受体，调节体内激素水平，改善循环，调节功能紊乱的作用［10］。综上所述，中医的病因、病机分析及现代中药药理研究的结果均表明逍遥丸具有抗抑郁的作用。

本研究结果显示，两药联合使用不仅能明显改善治疗组患者的抑郁症状，促进患者肢体功能障碍及认知功能障碍的恢复，且无明显不良反应，患者医从性、耐受性好。黛力新联合逍遥丸能明显提高治疗效果，充分体现传统医学在本病治疗中的独特优势，具有很好的临床应用价值。

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2 崔才三，李现亮. 脑梗死后抑郁与负性生活事件的关系及其抗抑郁治疗的研究［J］. 临床神经病学杂志，2006，19 (1):63－64.

3 武士云，朱继来，宋卫东. 黛力新治疗脑卒中后抑郁的临床观察［J］. 心血管康复医学杂志，2007，16 (6):568－570.

4 王少华，张志珺，郭怡菁，等. 脑卒中后抑郁大鼠海马齿状回5－HT1A 受体的表达［J］. 中华精神科杂志，2008，41 (2):107.

5 赵景华，齐晓飞，李春阳. 卒中后抑郁的诊断与治疗的研究进展［J］. 实用心脑肺血管病杂志，2013，21 (12):4.

6 刘泰，钟洁. 探析脑卒中后抑郁症的中医病因病机［J］. 辽宁中医杂志，201l，38 (10):1996.

7 张明园. 精神科评定量表手册［M］. 2 版. 长沙:湖南科技出版社，1998:11－126.

8 Liotti M，Mayberg HS，McGinnis S，et al. Unmasking disease－specific cerebral blood flow abnormalities:mood challenge in patients with remitted unipolar depression ［J］. Am J Psychiatry，2002，159(11):1830－1840.

9 许晶，孙玉华. 脑卒中后抑郁的下丘脑－垂体－肾上腺轴功能变化的研究［J］. 中华老年心脑血管病杂志，2003，5 (2):106－108.

10 黄莉，金若敏. 逍遥散药理研究概况［J］. 上海中医药杂志，2003，37 (9):61－64.