小儿输尿管镜在血精症精囊镜检和治疗中的应用

郭树林 杜传策 朱伦锋 杨忠圣

赣州市人民医院泌尿外科（江西赣州 341000）

小儿输尿管镜在血精症精囊镜检和治疗中的应用

郭树林 杜传策 朱伦锋 杨忠圣

赣州市人民医院泌尿外科（江西赣州 341000）

血精症是泌尿男科常见的疾病之一，病因复杂，但大部分与前列腺及精囊腺的感染有关，部分患者抗炎治疗后能缓解症状，但少数患者在药物治疗后症状仍得不到改善，反复发作为顽固性血精。我院自2009年8月至2013年9月对20例顽固性血精患者利用小儿输尿管镜经尿道精囊镜检和治疗，疗效满意，报告如下。

资料和方法

一、临床资料

本组20例，年龄25～48岁，平均36岁，血精病史6～48个月，平均18个月，均表现为间断性血精，射精间隔时间短者血精为鲜红色或粉红色，射精间隔时间长者血精多为暗红色或咖啡色。术前进行常规检查及特殊专科检查，血常规，尿常规，凝血功能及前列腺液常规检查和细菌培养存放，其中前列腺液常规8例白细胞数升高伴卵磷脂小体减少，前列腺液培养阳性4例，大肠杆菌2例，金黄色葡萄菌1例，变形杆菌1例，血清PSA均正常，直肠指检（DRE）前列腺无异常，直肠彩超示精囊腺囊肿1例，前列腺肿大伴钙化6例，单侧或双侧精囊结石5例。

二、治疗方法

所有患者均在硬膜外麻醉下行精囊镜检查，取截石位，6～7.5F小儿输尿管镜经尿道外口进入膀胱，先观察膀胱、双侧输尿管口及前列腺，然后输尿管镜退至后尿道找到精阜位置，直视下寻找精阜的开口，轻度冲水，在硬膜外导管引导下进入前列腺小囊，检查小囊内情况后将输尿管镜退至小囊开口处，继续冲水，于外侧5点、7点钟方向寻找双侧射精管开口，在导管引导下插入输尿管镜进入精囊。若射精管开口显露不清者，可用等离子电切镜将精阜切除，显露两侧射精管开口，直视下进入精囊，镜下精囊呈多房、多腔结构，观察精囊黏膜有无充血、水肿，有无活动性出血或陈旧性血块，有无结石、囊肿、新生物等解剖异常，对怀疑有异常的病变组织取病理活检，小结石、陈旧性血块或泥沙样结石可直接钳取或用注射器推注加压用水冲出，较大结石用钛激光（功率2.0 J，频率15 Hz）粉碎冲出，精囊囊肿采用钬激光去顶，最后用抗生素生理盐水冲洗每个囊腔。同样方法处理对侧精囊。术后常规留置导尿并点滴抗炎治疗3～5d。

结 果

20例患者镜检均获成功，手术时间25～90min，平均35min。其中18例行双侧2例行单侧精囊镜检、冲洗和药物精囊灌注。精囊镜下见：2例前列腺小囊内结石（图1），直接用鳄鱼钳取出，5例精囊内结石（图2）（左侧3例，右侧2例）均用钛激光粉碎后冲出，1例精囊腺囊肿，用钛激光去顶，11例精囊壁水肿、充血，为精囊壁炎性出血，囊腔内有少许陈旧性出血（图3），1例射精管口梗阻，用等离子电切镜射精管口切开（图4）。随访6～12个月，术后并发症少，无附睾炎、逆行射精、尿失禁及尿道损伤、尿道狭窄等现象，1例术后6个月血精复发，经直肠彩超提示左侧精囊腺旁一1.2cm×0.8cm囊肿，经抗炎、物理治疗后好转，复发率为5%。

图1 前列腺小囊结石

图2 精囊腔结石

图3 精囊腺炎

图4 射精管口切开

讨 论

血精的病因在临床上比较复杂，一般分为器质性、功能性和突发性3类。器质性疾病中最常见的是精囊和前列腺的炎症和感染，此外，射精管梗阻，精囊和前列腺内的结石、囊肿，精囊结核，精道损伤和医源性因素如经直肠前列腺穿刺活检等[1-3]，以及一些血液疾病，肿瘤侵犯性疾病等也可引起血精。功能性原因常见为过度手淫，过度的性生活或禁欲时间太久。突发性血精可能有精道的微小损害引起。精囊是贮藏精子的器官，有丰富的血管层，当精囊发生炎症反应时，其黏膜充血、水肿，射精时出现血精，患者常引起严重的焦虑和恐惧[4]。多数患者的血精症状可在数周内自愈或经敏感抗生素药物治疗后痊愈，但仍有少数患者血精反复发作，常规治疗方法无效而或为顽固性血精，对临床诊断及治疗提高了难度[5]。

据文献资料检索，血精的常规治疗方法包括全身用药和局部治疗，后者包括前列腺按摩、热水坐浴和理疗等，以改善局部组织血液循环，促使炎症物质吸收和排除。由于精囊和前列腺特殊的解剖和生理特点，以致上述方法治疗顽固性血精往往疗效不佳或难以奏效，为此，我们利用6-7.5F小儿输尿管镜对顽固性血精患者进行精囊镜检，既明确了病因，又达到了治疗的目的。

据报道精囊镜技术在国内尚处于研究的阶段，国内报道较少，在手术操作过程中，对于射精管口显示不清者，有不同的进镜方式，有的行前列前小囊腔内盲插，用镜体强行戳孔进镜，亦有采用等离子电切镜行精阜切除后显露两侧射精管开口，然后沿射精管开口直视进镜。笔者在对20例患者行精囊镜检中，其中有一例采用戳孔法进镜，术后6个月再次出现血精，经直肠彩超提示左侧精囊腺旁一1.0×0.8cm小囊肿，初步考虑为戳孔闭锁后由于射精管口狭窄再度发生精囊腺炎症，此外术中外渗的生理盐水吸收不全又引起精囊腺旁小囊肿。但由于本研究的病例数少，且无双盲对比研究，复发原因有待进一步研究。

在我们的研究中，发现引起血精最重要的原因是炎症，狭窄以及囊肿。射精管开口狭窄进一步加重炎症的反应，而在感染出血和狭窄引流不畅的基础上，又有助于结石的形成，相反结石又加重了管腔狭窄，造成感染、狭窄和结石形成恶性循环。对于射精管口狭窄显露不清者，我们采用等离子电切镜将精阜切除，显露前列腺小囊两侧宽畅的射精管口，既切除了狭窄，又疏通了射精管，对引流起了较大的改善，消除了血精的根源。

通过小儿输尿管镜对血精患者进行精囊镜检，在诊治过程中，我们体会到：（1）射精管开口多位于前列腺小囊外侧5点及7点处，6-7.5F小儿输尿管镜一般均能直视进镜，关键是先用硬模外导管试插，而不用输尿管导管试插，避免造成精阜开口水肿、出血，导致寻找双侧射精管口困难。硬膜外导管细，韧性好，光滑，通过管腔注水有利于保持压力撑开射精管口。（2）控制好冲洗液压力和速度，一般压力为200mmHg，流速为0.2L/M。（3）对于射精管开口显示不清者实施射精管切开术，我们选择等离子电切，摒弃传统的汽化电切，主要是由于等离子电切对组织不产生焦化，减少了术后瘢痕狭窄的可能。（4）对于难治性血精患者镜检前最好做前列腺液培养加药敏试验，术中选用敏感抗生素加生理盐水精囊腔冲洗。

综上所述，我们觉得利用小儿输尿管镜经尿道进行精囊镜检为我们拓展了一个治疗顽固性血精的新思路，对于明确血精的原因及治疗起了促进作用，对临床有很大帮助。结合文献和我们的初步经验，笔者认为经尿道精囊镜检操作简单，创伤小、安全、有效，可作为顽固性血精的有效诊疗方法之一而推广，但由于我们开展该研究的病例数较少，缺乏多中心大样本的临床研究，特别是钬激光碎石过程中产生的热效应，是否对精囊腺产生一定的负损伤，我们目前未发现有相关文献报道，因此其总体和远期疗效尚有待进一步观察。

血精; 精囊; 输尿管镜检查

1 Singh I, Sharma N, Singh N,et al. Hematospermia (ejaculatory duct calculus)-an unusual cause.Int Uro Nephrol2003; 35(4): 517-518

2 徐月敏, 陈嵘, 乔勇, 等. 42例血精症病因的诊断与治疗临床泌尿外科杂志 2003; 18(5): 289-290

3 Ahmad I, Krishna NS. Hemospermia.J Urol2007; 177(5): 1613-1618

4 Yang SC, Rha KH, Byon SK, et al. Transutricular semina vesiculoscopy.J Endourol2002; 16(6): 343-345

5 Munkel witz R, Krasnokutsky S, Lie J,et al. Current perspectives on hematospermia: a review.J Androl1997; 18(1): 6-14

（2014-05-16收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.12.014

R 697.4