经尿道电切联合经腹腔镜套管针取石治疗BPH并发膀胱结石

于 满李俊鹏王凤阁王 庚王泽民宋殿宾周晓松

1. 承德医学院附属医院泌尿外科（河北承德 067000）;

2.河北省丰宁县中医院普外科; 3.河北省围场县中医院普外科

经尿道电切联合经腹腔镜套管针取石治疗BPH并发膀胱结石

于 满1*李俊鹏1王凤阁2王 庚3王泽民1宋殿宾1周晓松2

1. 承德医学院附属医院泌尿外科（河北承德 067000）;

2.河北省丰宁县中医院普外科; 3.河北省围场县中医院普外科

目的 探讨良性前列腺增生合并膀胱结石的治疗方法。方法采用经尿道前列腺电切术（TURP）联合经腹腔镜套管针（Trocar）取出结石治疗BPH并发膀胱结石32例。结果32例中单发结石23例，2块结石4例，多发结石5例。结石大小为1.5cm～3.0cm。除4例因结石太多（分别为3～183块），反复进出Trocar使膀胱造瘘通道迷失而失败外，其余28例均成功。未出现膀胱穿刺通道漏尿、延迟愈合、感染等并发症。结论 前列腺增生并发膀胱结石的患者，采用经尿道前列腺电切联合Trocar膀胱穿刺取石是一种可行的操作，达到微创治疗的目的。

前列腺增生; 膀胱结石; 经尿道前列腺切除术; 套管针

前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是老年男性的常见、多发疾病，目前随着人均寿命的延长，其发病率逐年上升。前列腺增生同时合并膀胱结石约占10%以上，前列腺增生常伴有下尿路症状，而合并结石者更加重了下尿路症状，所以常常需手术治疗。以往多采用开放手术，手术创伤大、康复慢，特别是年龄较大患者难以接受。近年来有条件的医院采用经尿道电切前列腺联合气压弹道或钬激光碎石清石，可达到微创治疗。自2009年3月至2013年6月，对32例前列腺增生合并膀胱结石患者，采用经尿道电切联合套管针（Trocar）取石，取得较好的疗效，报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组32例均为BPH合并膀胱结石患者，年龄56～92岁，平均68.4岁。均有排尿困难病史，病程3个月～12年。伴间歇性肉眼血尿16 例， 膀胱刺激症状25例，急性尿潴留12例，伴有下尿路感染18 例，同时合并有双肾积水10例，肾功能不全7例，高血压10例，糖尿病8 例。前列腺25～58 g，平均32.5g ；IPSS平均25分，尿流率（Qmax）2.9 ～13.2ml/s，平均7.4 ml/s。膀胱结石直径1.5～3.0 cm， 平均1.8 cm。单发结石23例，2块结石4例，多发性结石（3～185块）5例。

二、治疗方法

所有患者术前均行常规检查及Qmax检查，合并高血压者先行降压治疗，待血压稳定1周后手术；合并糖尿病者先行内科治疗，待血糖降至正常并稳定3d后手术；合并肾功能不全者先经导尿引流尿液，待肾功能恢复或接近正常后再手术；合并泌尿系感染者先用抗感染治疗，控制感染，待尿培养阴性后手术。

采用全身麻醉或连续硬膜外麻醉，取截石位，常规消毒，铺巾后，先经尿道置入F 24～26 Stryker 电切镜，检查膀胱有无合并肿瘤及憩室，前列腺是否向膀胱内凸出，寻找结石，并注意结石大小和数量。灌注5%的甘露醇冲洗液500～600mL，使膀胱完全充盈后，在耻骨联合上1～2cm正中切开皮肤及腹白线1.0cm，置入1.0～1.1cm Trocar，经该Trocar置入腹腔镜胆囊取石钳。在经尿道电切镜直视下，用腹腔镜胆囊取石钳1次或分次钳取膀胱结石，如结石较大，可先将结石碎成小块后再一一取出，也可夹住结石连同Trocar左右反复晃动，以便扩大切口，缓慢拔出，完整取出结石（图1、图2）。取尽结石后，从Trocar孔放置18～20F球囊尿管为膀胱造瘘管，并将球囊注水15～20 mL，稍加牵引，使球囊堵塞造瘘孔，防止尿液外渗。然后选用5%甘露醇为冲洗液， 调整电切功率110～120W，电凝功率70～80 W，开始常规切除前列腺增生组织，切至前列腺包膜，前方切至精阜处，严密止血。尽量使手术时间不超过60min。术后放置F22三腔气囊导尿管。切除前列腺组织送病理检查。

图1 在经尿道电切镜直视下、用Trocar做耻骨上膀胱穿刺，经Trocar用胆囊取石钳取出完整的膀胱结石

图2 经尿道电切镜下观察到膀胱内多发结石、胆囊取石钳夹持多块结石及取出的多块大小不等的结石

结 果

32例患者中28例取石成功，膀胱结石取出时间为5～15 min；4例多发结石在经Trocar取出第3块结石后，因反复进出Trocar，迷失膀胱造瘘通道，改扩大膀胱造瘘口，完全取出结石。前列腺电切时间为30～75 min，平均45 min。出血量约30～150 mL，平均70mL，无一例需输血。未出现电切综合征及严重感染等并发症。术后48～72h拔出膀胱造瘘管，4～6d拔出尿管。排尿症状较术前明显改善，住院时间9～ 15d。术后未出现膀胱造瘘口漏尿、感染、造瘘口延迟愈合等并发症。术后3个月复查膀胱彩超或KUB，膀胱内均无结石残留。

讨 论

经尿道前列腺电切术（transurethral resection of prostate，TURP）具有创伤小、术后恢复快、并发症少、住院时间短等优点，所以已替代绝大部分开放性手术。BPH约有10%以上的患者同时并发膀胱结石[1]，对伴有膀胱结石的患者，传统手术是经耻骨上切开膀胱取出结石，同时摘除增生腺体。但开放手术创伤大、出血多、患者恢复缓慢、住院时间长，有时还会出现诸如伤口感染、尿瘘等并发症，特别是年龄较大者尚难接受，故对前列腺增生合并膀胱多发或大于3.0cm结石，应用TURP联合耻骨上小切口膀胱切开取石术治疗，取得较好的效果[2]。随着腔道泌尿外科技术的发展，目前多采用经尿道膀胱碎石并同时行前列腺电切术。经尿道碎石方法主要有大力碎石钳碎石、液电碎石、钬激光碎石、气压弹道碎石和经尿道超声碎石清石等几种。

大力碎石钳膀胱内碎石是一种微创、经济、有效的方法，尤其适用于基层医院。对于不能经电切镜镜鞘吸出的结石，应用大力碎石钳膀胱内碎石成为可行性的操作，其方法简单、效果可靠。但碎石钳碎石易导致膀胱黏膜的损伤或穿孔等，同时还可损伤尿道，术后可出现尿道狭窄的并发症。此外，对于大于2.5cm结石，不宜选择大力碎石钳碎石[3,4]。

气压弹道和钬激光碎石，具有不损伤经尿道器械、碎石成功率高等优点，是一种安全、高效的碎石方法，且该方法不受结石大小的限制[5,6]。但在碎石时，因膀胱腔隙较大，结石不容易固定，均较费时、费力，尤其是多发结石、＞3.0cm结石或质硬的光滑结石，为达到完全取净结石，常需反复多次更换操作器械，增加了尿道损伤的风险；还可能有小结石的残留，而导致结石复发[7,9]；此外，还存在以下缺陷：（1）因碎石时需将结石固定在膀胱壁上，有可能导致膀胱黏膜的损伤、出血等。（2）由于碎石时间过长，导致视野不清楚，而影响下一步的操作。（3）经碎石后的结石碎片呈不规则状，小的结石常黏附于膀胱黏膜上，较难彻底冲洗干净，易残留。（4）有些残石需要患者排尿时自己排出，增加患者的痛苦。（5）由于钬激光、气压弹道的设备昂贵，特别是在经济欠发达地区的基层医院，目前尚不能完全普及。

在电切镜的监视下将Trocar穿入膀胱，类似耻骨上膀胱穿刺造瘘术，术后因膀胱空虚其黏膜回缩而不需缝合膀胱；并且在电切镜监视下1次或分次钳取膀胱结石，避免膀胱损伤。当结石较小时取石钳可从Trocar中退出， 结石较大时需连同Trocar一同拔出。杨毅等提出，为避免Trocar再次进入膀胱困难，事先可置一输尿管导管作引导，这样可完整、快速将结石取出；同时对经气压弹道碎石和经 Trocar 膀胱取石术治疗BPH合并膀胱结石两种方法进行比较，而后一种方法具有手术时间短、 操作简单、 损伤小等优点[10]。取石完毕后经 Trocar放入22Fr 三腔气囊尿管，气囊内注水15～20mL并做牵引防止尿液外渗，在术毕时尽量从切口挤出外渗液体并置橡皮片引流。本组32例中28例均成功，4例因多发结石反复取石迷失膀胱造瘘通道，后改为小切口完全取出结石。无膀胱穿孔、造瘘口漏尿、电切综合征及严重感染等并发症。同时通过膀胱穿刺通道留置膀胱造瘘管，再进行前列腺电切，使术野更清晰、加速电切，因膀胱内无高压，减少冲洗液的吸收，也避免了电切综合征的发生[11]。

总之，对前列腺增生合并膀胱结石者，应用腹腔镜Trocar及胆囊取石钳取石联合经尿道前列腺电切，手术时间短、取石彻底和并发症少，同样能达到腔内治疗的目的，值得临床推广。对于多发结石，由于反复拔出Trocar，容易迷失造瘘通道，不适用于此种方法。结石直径超过3.0cm，胆囊钳不能完全夹持结石，造瘘口不易取出，亦不适合此种手术。

1 吴阶平. 泌尿外科学. 济南: 山东科学技术出版, 2004: 1144

2 钟全发, 雷向明, 杨晓华, 等. 经尿道电切联合小切口取石治疗BPH合并膀胱多发(或大)结石: 附2 5例报告. 中国男科学杂志 2012; 26(5): 51-52

3 赵和庆, 张成峰. 大力碎石钳联合电切术一期手术治疗前列腺增生合并膀胱结石35例临床分析. 微创医学2012; 7(2): 149-150

4 张雄伟, 陈强文, 周练兴, 等. 前列腺增生合并膀胱结石同期手术治疗的临床分析. 中国全科医学 2011; 14(20): 2319-2321

5 辛军, 辛明华, 吴文峰, 等. 肾镜下超声/气压弹道碎石治疗下尿路结石. 中国内镜杂志 2011;17(4): 428-429, 433 6 赵清安, 邱兵勇, 王佳, 等. 单通道微创治疗高龄前列腺增生合并膀胱结石: 附58例报告. 中国男科学杂志2012; 26(10): 47-48

7 杨培刚, 牛家波, 吴阳. TURP联合钬激光碎石同期治疗前列腺增生合并膀胱结石的疗效分析. 安徽医学2009; 33(9): 1179-1180

8 庄小艺, 张进. 前列腺增生合并膀胱大结石的腔镜下联合微创治疗. 中国内镜杂志 2009; 15(11): 1181-1183

9 侯岩松, 蒋振华, 俞增福, 等. 前列腺增生症合并膀胱结石的微创手术治疗. 中国内镜杂志 2009; 15(2): 188-189, 192

10 杨毅, 吴德锋, 王培乐. 两种手术方法治疗良性前列腺增生合并膀胱结石的比较. 医学理论与实践 2011; 24(5): 502-504

11 魏汉松, 杨毅, 吴德锋, 等. 经尿道前列腺等离子体双极电切术联合经耻骨上膀胱穿刺取石术治疗良性前列腺增生合并膀胱结石疗效观察. 中国全科医学 2011; 14(24): 2802-2803

（2014-08-15收稿）

Transurethral electric cutting jointing laparoscopic sleeve needle treatment for benign prostatic hyperplasia complicated with bladder stones

Yu Man1*, Li Junpeng1, Wang Fengge2, Wang Geng3, Wang Zemin1, Song Dianbin1, Zhou Xiaosong21.Department of Urology, the Aff liated Hospital of Chengde Medical College, Chengde 067000, Hebei, China;
2. Department of Surgery, the Hospital of Fengning County; 3. Department of Surgery, the Hospital of Traditional Chinese of
Weichang County

Yu Man, E-mail: yumanok@126.com; Tel: 13398692608

ObjectiveTo evaluate treatment methods for benign prostatic hyperplasia ( BPH) combined with bladder stones.MethodsA total of 32 BPH patients with bladder calculi underwent transurethral resection of the prostate combining with laparoscopic Trocar suprapubic lithotomy.ResultsTwenty-three of 32 patients had single calculi，4 patients had 2 piece of stone and 5 patients multiple stones. Stone size ranged from 1.5 cm to 3.0 cm. The treatment for 4 cases with much more stone was faliure due to bladder colostomy channel failure and the other 28 cases were successful. Bladder puncture channel leakage, delayed union, complication such as infection did not occur.ConclusionFor BPH patients with bladder stones, transurethral resection of prostate combining with laparoscopic Trocar therapy is a feasible operation, and it realize the purpose of intracavitary treatment completely.

prostatic hyperplasia; urinary bladder calculi; transurethral resection of prostate; laparoscopes

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.12.008

R697.32; R694.4

*通讯作者, E-mail: yumanok@126.com; Tel: 13398692608