MGLSc并发阴茎头部尿道狭窄手术治疗的临床研究*

黄晓东吕 军**张小明肖远松冉俊武王南雄聂海波胡卫列

1. 广东医学院（湛江 524023）；2. 广州军区广州总医院泌尿外科/全军泌尿外科中心

·论 著·

MGLSc并发阴茎头部尿道狭窄手术治疗的临床研究*

黄晓东1,2吕 军2**张小明2肖远松2冉俊武2王南雄2聂海波2胡卫列2

1. 广东医学院（湛江 524023）；2. 广州军区广州总医院泌尿外科/全军泌尿外科中心

目的探讨尿道外口切开整形术与口腔黏膜尿道成形术在男性生殖器硬化性苔藓样病（MGLSc）并发阴茎头部尿道狭窄的手术治疗效果。方法回顾性分析2008年8月至2012年9月接受手术治疗的MGLSc并发阴茎头部尿道狭窄患者的28例资料。通过病史、体检、尿流率、排泄性膀胱尿道造影进行评估，狭窄限于阴茎头部尿道（长度≤2cm）。患者分为A、B两组，A组12例行口腔黏膜尿道成形术，B组16例行尿道外口切开整形术，术后1、3、6、12、18个月，其后每年规律随访，对比分析两组患者尿流率及尿道外口形态。结果术后随访23.57±10.50个月，A组10例（83.3%）治愈，2例（16.7%）复发，B组6例（37.5%）治愈，10例（62.5%）复发。术后12个月A、B两组的最大尿流率（Qmax）分别为17.71±3.06和14.03±3.85，两组差异具统计学意义（P＜0.05）；A、B两组的成功率分别为83.3%和37.5%，差异具统计学意义（P＜0.05）。结论 尿道外口切开整形术后尿道狭窄复发率较高，且阴茎头外形不美观。在MGLSc并发阴茎头部尿道狭窄的治疗中，口腔黏膜尿道成形术优于尿道外口切开整形术，是较理想的治疗方式。

男性生殖器硬化性苔藓样病; 阴茎头炎; 尿道狭窄/外科学

男性生殖器硬化性苔藓样病（Male Genital Lichen Sclerosus, MGLSc）是一种病程较长，慢性获得性渐进性疾病，伴有皮肤萎缩纤维化，最常累及阴茎头部尿道，且易复发。当并发阴茎头部尿道狭窄时，临床上常采用尿道扩张术或尿道外口切开整形术治疗，但是复发率较高，长期反复尿道扩张或尿道外口切开不但增加患者痛苦，而且增加经济负担，远期效果也不理想。近年来我院采用口腔黏膜移植（Buccal Mucosa Graft, BMG）尿道成形术治疗该类患者，取得了较好的效果，报告如下。

资料与方法

一、一般资料

2008年8月至2012年9月我院收治28例MGLSc并发阴茎头部尿道狭窄的患者，大部分患者既往有反复尿道扩张史，其中11例有包茎病史，行包皮环切术后出现包皮与阴茎头严重粘连，并逐渐出现尿道狭窄。所有患者均经病史、体检并结合病理结果确诊为MGLSc患者（图1），经术前尿流率、排泄性膀胱尿道造影评估狭窄段长度（图2），同时排除并存的近端尿道狭窄。本研究中，所有患者狭窄限于阴茎头部尿道（距尿道外口长度≤2cm），随访时间＜12个月的患者和使用其他皮片/皮瓣手术的长段狭窄患者排除在外。本研究28例患者分为A、B两组，A组12例行BMG尿道成形术，B组16例行尿道外口切开整形术。两组患者术前基本情况（见表1）相似，差异无统计学意义（P＞0.05），故具有可比性。

图1 MGLSc并发尿道外口狭窄

图2 膀胱尿道造影示阴茎头部尿道狭窄

表1 A、B两组患者术前临床资料的对比（±s）

表1 A、B两组患者术前临床资料的对比（±s）

分组 病例数(n) 年龄(岁) 病程(年) 狭窄段长度(cm) 术前Qmax(mL/s) A组 12 45.92±15.13 10.67±12.02 1.69±0.48 5.42±1.56 B组 16 36.56±13.97 9.32±9.99 1.34±0.54 4.50±1.71

二、观察指标

两组患者术后1、3、6、12、18个月随访，其后每年规律随访，观察排尿情况、尿流率以及尿道外口形态等情况。

三、成功判定的标准

成功判定的标准为术后随访过程中患者的主观感觉及客观尿流率测定结果均明显改善，Qmax＞15mL/s。

四、统计学处理

结 果

两组患者术后10～14d拔除导尿管，拔管后均排尿通畅。术后随访（23.57±10.50）个月，A组10例（83.3%）排尿通畅，无排尿梗阻症状，2例(16.7%)分别于术后6、12个月出现排尿不畅，尿线变细，Qmax＜15mL/s；B组6例（37.5%）排尿通畅，无排尿梗阻症状，10例（62.5%）于术后（7.7±3.5）个月出现排尿不畅，尿线变细，Qmax＜15mL/s。术后12个月A、B两组的Qmax分别为17.71±3.06和14.03±3.85，差异有统计学意义（P＜0.05）；A、B两组的成功率分别为83.3%和37.5%，经Fisher确切概率法检验差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后不同时间点Qmax的对比情况见表2。所有患者术后均未发生伤口感染及尿路感染，A组患者阴茎头外观接近正常，尿线正常，B组患者阴茎头外观不美观，小便滴淋情况发生，见表2。

表2 A、B两组患者术后最大尿流率Qmax(mL/s)的对比（±s）

表2 A、B两组患者术后最大尿流率Qmax(mL/s)的对比（±s）

与A组比较,*为P＜0.05

分组 1月 3月 6月 12月 18月A组 21.17±1.85 19.83±2.04 18.33±2.96 17.71±3.06 17.42±3.65 B组 20.75±2.59 18.69±2.96 15.53±3.06*14.03±3.85*12.81±3.92*

讨 论

MGLSc既往称为闭塞性干燥性阴茎头炎（Balanitis Xerotica Obliterans，BXO），其病因及发病机制尚不明确，可能是一种不明起源的皮肤慢性炎性疾病，普遍认为自身免疫、遗传、感染、局部创伤等是可能的病因[1]。病变主要发生在包皮、阴茎头、尿道外口、尿道舟状窝和前尿道，很少累及尿道球部[2]。MGLSc在我国的文献报道较少，其发病率尚无相关统计，我们在临床工作中发现该病并不少见。

MGLSc初期可累及包皮和阴茎头，进展期局部黏膜干燥萎缩，出现白斑和硬皮样变，最后纤维化。病变进一步发展可累及尿道外口，经过长期发展，尿道外口进一步狭窄，甚至累及包括膜部尿道在内的全长尿道，出现尿流变细和排尿困难等相关症状，长期的后尿道阻力增高可造成膀胱结构功能的慢性改变，并可引起返流性肾病等严重并发症。因此，临床应强调早期发现，早期诊断，积极治疗，通过早期积极的治疗，可以减少远期并发症的发生。

有1/3的MGLSc患者可通过典型的症状和体征确诊，临床不能确诊时，应行组织学活检[3]。在MGLSc的早期阶段，病理缺乏特异性改变，确诊必须临床结合病理综合考虑[4]。本研究中28例患者术前体检发现阴茎头及包皮内板散在片状瓷白色色素脱失，病变处发硬无弹性，并有干燥皱缩样表现，部分患者包皮和阴茎头粘连，尿道外口明显缩小，呈针孔样。术后的病理显示：表皮过度角化，基底层细胞空泡样变性、真皮层水肿、胶原纤维硬化伴透明样变性，网状结构萎缩、真皮层的淋巴细胞浸润，皮肤上1/3的真皮萎缩合并钉突结构减少和胶原组织匀化等[5]。

MGLSc尿道病变常始于尿道外口，长期的病变会导致尿道黏膜及尿道海绵体损害并影响近端后尿道，引起排尿梗阻。尿道镜检查发现病变累及的尿道黏膜呈苍白色和绒毛状，偶尔可见尿道内裂隙及溃疡。但至今尚无关于膀胱黏膜LS累及的报道，并且研究发现MGLSc病变常终止于近段的球部尿道，也没有侵犯前列腺部尿道的报道。通常可通过病史、临床症状、尿流率的测定、顺行或逆行尿道造影及尿道镜检等来确诊。典型的尿道造影检查表现为病变段尿道黏膜毛糙如锯齿样改变等尿道狭窄的影像改变[5]。

普遍认为后天性包茎大部分（80%～90%）是由MGLSc引起的[6]。本研究中11例既往有包茎病史，行包皮环切术后出现包皮与阴茎头严重粘连，并逐渐累及尿道，出现尿道狭窄，且经反复尿道扩张治疗无效。因此，任何儿童后天性包茎的病例都应怀疑MGLSc的可能性[7]，包皮环切术后应常规行病理检查以排除MGLSc的可能。

治疗MGLSc并发尿道狭窄的方法仍在探索中，既往常采用尿道扩张术或尿道外口切开整形术治疗。然而，尿道扩张的疗效尚不明确，且尿道扩张在MGLSc致前尿道狭窄的患者是否会加快疾病的进展，目前尚无定论。从本组病例看，尿道扩张后患者症状改善不明显，且易复发，远期效果不理想。我们认为尿道扩张术治疗MGLSc并发的尿道狭窄是基本无效的。尿道外口切开整形术后亦有较高复发率。本组中16例患者行尿道外口切开整形术后随访12个月以上，只有37.5%的患者治愈，62.5%的患者狭窄复发，结果令人难以接受。尿道扩张术及尿道外口切开术均有较高的狭窄复发率，术后仍有相当比例的患者需长期行尿道扩张或再次手术治疗，增加了患者的经济负担，严重影响患者生活质量及心理健康。

许多学者认为MGLSc合并尿道狭窄需要彻底地切除病变段尿道，使术后的尿道床适合重建要求。该病的治疗是一个渐进的过程，所以需强调慎重选择初始的外科治疗方法，早期合理使用皮瓣或移植物嵌合治疗，如颊黏膜、舌黏膜、结肠黏膜等进行重建手术，可以取得较好的治疗效果。

报道较多的是采用BMG尿道成形术。口腔黏膜与阴茎和阴茎头尿道鳞状上皮细胞在结构上相似，组织较韧且富有弹性，适于湿润的环境[8]，上皮细胞较厚，较快愈合，与皮肤相比有较高的弹性纤维密度。口腔黏膜移植片易于获取，供者不会形成可见的疤痕组织，已成为尿道重建的理想替代材料[9]。颊黏膜移植片挛缩发生较少，血管再生较为可靠，在MGLSc治疗中较常采用。本研究中12例患者行BMG尿道成形术后随访12个月以上，83.3%的患者治愈，另2例复发，考虑与术中病变段瘢痕组织切除不完全有关。

2000年徐月敏等[10]在动物实验的基础上开展了利用游离结肠黏膜片移植作为尿道替代组织Ⅰ期手术治疗复杂性前尿道狭窄的临床研究取得良好效果。但这种方法较取其他替代组织创伤大，不宜作为首选方法，而对于超长段的复杂性尿道狭窄，结肠黏膜有其优势。Önol等[11]对19例尿道狭窄（16例由MGLSc引起）的患者行BMG尿道成形术，随访38个月，16例（84.2%）患者治愈，认为在尿道狭窄的成形手术中，BMG尿道成形术是一种可行的Ⅰ期手术方法。2006年Simonato发明的舌黏膜作为尿道替代组织已用于尿道成形手术[12]。2009年金重瑞等[13]采用游离舌黏膜及结肠黏膜对13例MGLSc并发前尿道狭窄的患者进行Ⅰ期尿道成形，手术后随访的总体效果理想，而且在经平均随访10 .07个月显示排尿情况良好。证实采用游离舌黏膜及结肠黏膜进行Ⅰ期尿道成形可以取得较理想的效果[14]。由于舌侧面和底面的黏膜没有特殊功能，与口腔黏膜结构完全一样，并且组织特性良好、上皮厚实、富含弹性纤维，黏膜固有层薄，移植后易于成活，在重建治疗中可以得到更广泛的应用[15]。

需要强调的是，MGLSc是一种皮肤疾病，包皮及阴茎皮肤可能已有病变或潜在病变，尿道成形术不宜采用生殖器皮肤作为尿道替代物。

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13 金重瑞, 徐月敏, 付强, 等. 阴茎头硬化性苔藓样变及并发前尿道狭窄的临床分析. 临床泌尿外科杂志 2009; 24(8): 617-619

14 Xu YM, Qiao Y, Sa YL,et al. Substitution urethroplasty of complex and long-segment urethral strictures: a rationale for procedure selection.Eur Urol2007; 51(4): 1093-1098

15 Das S K, Kumar A, Sharma G K,et al.Lingual mucosal graft urethroplasty for anterior urethral strictures.Urology2009; 73(1): 105-108

（2014-01-20收稿）

Clinical evaluation of surgical treatment of glanular urethral strictures caused by MGLSc*

Huang Xiaodong1,2, Lv Jun2**, Zhang Xiaoming2,
Xiao Yuansong2, Ran Junwu2, Wang Nanxiong2, Nie Haibo2, Hu Weilie2
1. Guangdong Medical College, Zhanjiang, Guangdong 524023,China; 2. Department of Urology, General Hospital of Guangzhou Military Region, PLA Research Institute of Urology Corresponding author: Lv Jun, E-mail: lujun53531@163.com

ObjectiveTo comparatively analyze the effects of plastic meatotomy and buccal mucosa graft(BMG) urethroplasty in the treatment of glanular urethral strictures caused by Male Genital Lichen Sclerosus(MGLSc).MethodsClinical data of 28 patients with glanular urethral strictures caused by Male Genital Lichen Sclerosus(MGLSc) who received operation between August 2008 and September 2012 were retrospectively reviewed and evaluated including medical history, physical examination, urof owmetry and cystourethrography (VCUG). Stricture was destributed at the glanular urethra (≤2 cm.) of the patients. All patients were divided into two groups, 12 patients in group A were performed with plastic meatotomy and 16 patients in group B with BMG urethroplasty.Voiding symptoms, urof owmetric parameters and cosmesis were assessed at 1,3,6,12,and 18 months after surgery, and yearly thereafter were comparatively analyzed.ResultsDuring a follow-up of 23.57±10.50 months, 10 (83.3%) patients were cured and 2 (16.7%) recurred in group A, while 6 (37.5%) and 10 (62.5%) in group B. Mean Qmax (mL/s) was 17.71±3.06 and 14.03±3.85 respectively in group A and group B at the month of 12 aftersurgery (P=0.011). The recovery rate was 83.3% and 37.5% respectively in group A and group B(P=0.023).ConclusionThese results suggest that BMG urethroplasty is superior to plastic meatotomy due to lower recurrence rate and beautiful appearance. BMG urethroplasty may be an ideal approach in the treatment of glanular urethral strictures caused by MGLSc.

male genital lichen sclerosus; balantis; urethral strictures/surgery

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.05.001

R 695.4

资助: 广东省自然科学基金（S2012040007209）
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, E-mail: lujun53531@163.com