误诊为急性心肌梗死的异位促肾上腺皮质激素综合征1例报道

汪 奇，韩宝石，郭 军

解放军总医院 心内科，北京 100853

病例报告

误诊为急性心肌梗死的异位促肾上腺皮质激素综合征1例报道

汪 奇，韩宝石，郭 军

解放军总医院 心内科，北京 100853

目的 探讨以心肌损伤为首发表现的异位促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)综合征的发病机制、临床表现及诊断思路。方法分析解放军总医院心内科收治的1例以急性心肌梗死为首发诊断的异位ACTH综合征患者的临床表现、实验室及影像检查与临床诊疗思路。结果患者老年女性，在外院因心肌酶升高、心电图ST-T改变及临床症状诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死，入院后针对顽固性低钾低钠低氯血症展开进一步的检查诊断，发现胰头占位、肝多发占位，肾上腺增生及ACTH严重升高，诊断为异位ACTH综合征。结论诊断为急性心肌梗死患者，如发现合并顽固性低钾低钠血症，注意鉴别异位ACTH综合征可能，尽可能做到早期诊断。

异位促肾上腺皮质激素综合征；急性心肌梗死；诊断；胰腺癌

异位促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)综合征(ectopic adrenocorticotropic hormone syndrome，EAS)是Cushing综合征(Cushing’s syndrome，CS)的一种特殊类型，是由于垂体以外的肿瘤组织分泌过量有生物活性的ACTH，刺激肾上腺皮质增生，产生过量皮质类固醇引起的临床综合征[1-2]。作者报道1例诊断为急性心肌梗死的EAS并复习相关文献，探讨临床诊断思路及机理，国内外尚未见类似报道。

病例资料

1 临床特征 患者女性，62岁。主因“间断胸闷伴上腹部烧灼感2个月”于2013年8月26日入解放军总医院心内科。患者于2个月前无明显诱因出现胸闷并上腹部烧灼感，伴胸闷、恶心呕吐，无胸痛及放射痛，无黑矇、晕厥，口服丹参滴丸、消心痛等药物效果不佳。就诊于当地医院，心电图提示：Ⅱ、V2-V4导联T波倒置(图1)。查心肌酶cTnI：4.92 ng/ml(↑)，CK-MB＜5 ng/ml(正常范围)。查血电解质：Na+125 mmol/L(↓)，K+3.1 mmol/L (↓)，Cl-95 mmol/L。心脏彩超提示左心室前壁室壁运动障碍，左心室射血分数为44%。诊断为“冠心病，急性非ST段抬高型心肌梗死”。给予抗血小板、扩冠、调脂、调节电解质等对症处理。复查心肌酶结果为：cTnI：2.16 ng/ml(↑)，CK-MB 16.19 ng/ml(↑)，症状稍缓解后出院。出院前复查心肌酶恢复正常。后患者上述症状反复发作，发病以来体质量减轻约10 kg，为进一步诊治以“冠心病，急性心肌梗死衍变期”收入我科。否认高血压、糖尿病、脑血管病史和冠心病家族史，吸烟史6年。查体：心率62/min，血压138/91 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，心肺(-)，腹软，无压痛反跳痛，双下肢不肿。生化检查：Ca2+1.95 mmol/L(↓)，K+2.73 mmol/L(↓)，Na+128 mmol/L(↓)，Cl-90.3 mmol/L (↓)，葡萄糖8.61mmol/L。动脉血气分析：pH 7.50，HCO3-17.2 mmol/L，BE -6.0 mmol/L，肝、肾功能大致正常。甲状腺功能检查：血清三碘甲腺原氨酸0.68 nmol/L(↓)，游离T3 2.22 nmol/L(↓)，促甲状腺素0.91 mU/L。血清肿瘤标志物检测：神经元特异性烯醇化酶242.3 ng/ml(↑)，余正常范围。血清皮质醇显著升高，0：00 AM＞2 069.25 nmol/L，8：00 AM＞2 069.25 nmol/L， 4：00 PM＞2 069.25 nmol/L，血清ACTH显著升高，0：00 AM 36.2 pmol/L，8：00 AM 59.9 pmol/L，4：00 PM 45.5 pmol/L。

2 影像学检查 垂体MRI动态增强未见病灶。心脏超声未见异常。胸部CT未见占位病变。腹部增强CT示胰头部占位病变；肝内多发占位病变，门脉期呈“牛眼征”，考虑转移癌可能性大；双侧肾上腺明显增生(见图2 ～ 图4)。

图 1 外院急诊心电图示窦性心律，Ⅰ、Ⅱ、V2-V6导联T波倒置Fig. 1 ECG showed that sinus rhythm and inverted T waves inⅠ,Ⅱand V2-V6 leads

图 2 腹部CT平扫示：肾上腺明显增粗(左侧)图 3 腹部增强CT示：胰头部占位图 4 腹部增强CT示(门脉期)：肝内多发占位，呈“牛眼征”Fig. 2 Abdominal CT scan showed hyperplasia of left adrenal glandFig. 3 Abdominal enhanced CT scan showed occupying lesion in head of pancreasFig. 4 Abdominal enhanced CT scan showed multiple occupying lesions in liver, as bull’s-eye confguration

3 诊断 1)库欣综合征，异位ACTH综合征，继发性糖尿病；2)胰头部占位，肿瘤可能性大；肝多发性占位，转移癌可能性大。给予静脉营养支持、调节电解质等处理，血钾波动在3.5 ～ 4.0 mmol/L，血钠波动在130.2 ～ 136.7 mmol/L，肝胆外科会诊考虑胰头癌伴肝多发转移可能性大，不建议外科手术治疗，内分泌会诊建议行大小剂量地塞米松抑制试验。鉴于患者恶性肿瘤多发转移、年龄大及合并症多，患者及家属拒绝进一步放化疗及靶向治疗，于2013年9月10日自动出院。

讨 论

患者老年女性，首次入院因持续性胸闷入院，心电图提示前壁T波改变，超声提示左心室前壁运动障碍，肌钙蛋白升高，高度怀疑急性非ST段抬高型心肌梗死，给予扩冠、抗血小板等处理后症状缓解不明显。病程中无胸痛、室性心律失常、休克等表现，心电图随访无心梗动态演变过程，且肌酸激酶未升高，诊断急性冠脉综合征依据不充分。后因患者病情急剧变化，未行冠脉CT进一步排除。

本例患者首次入院后发现低钾、低钠、低氯，且合并代谢性碱中毒，给予对症调节电解质治疗后，仍出现顽固性低钾、低钠、低氯血症。甲状腺功能检测提示中枢性甲减表现，排除甲亢所致电解质紊乱。肾上腺功能检测发现血清皮质醇明显升高，且ACTH也明显升高，考虑诊断Cushing综合征。行垂体MRI检查排除了垂体占位性病变，而患者拒绝了大剂量的地塞米松试验，结合患者神经元特异性烯醇化酶明显升高，体质量近期明显减低(10 kg)的病史，高度怀疑恶性肿瘤、异位ACTH综合征的可能。

异位ACTH综合征是由于垂体以外的肿瘤细胞分泌大量ACTH，刺激肾上腺皮质增生，使其分泌过量的皮质醇、盐皮质激素、性激素引起的一系列症状，占库欣综合征的15% ～ 20%。引起异位ACTH综合征的最常见原因为小细胞肺癌，约占50%，其次为胸腺癌(10%)，胰岛肿瘤(10%)和支气管类癌(5%)，此外还有甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤、神经节瘤、神经母细胞瘤、胃肠道肿瘤、性腺肿瘤、前列腺癌及化学感受器瘤等。由于长期血皮质醇浓度升高所引起的蛋白质、脂肪、糖、电解质代谢紊乱可导致向心性肥胖、胰岛素抵抗、糖耐量受损、多血质、瘀斑、紫纹、色素沉着、高血压、低血钾、低钠低氯、精神异常等表现[3-6]。

故本例先排查肺癌、胸腺类癌的可能，胸部CT未发现肺部及纵隔部占位性病变。而腹部超声提示肝右叶可见1.2 cm×1.0 cm的低密度影，边界欠清，即行腹部增强CT扫描，发现胰头部占位，肝多发占位，转移癌可能性大，双侧肾上腺明显增粗。结合病史，与内分泌、肝胆外科、肿瘤科联合会诊后，得出上述诊断。

异位ACTH肿瘤可分为显性与隐性两种。显性肿瘤多恶性程度高，病程进展快速，从而不会表现出典型的Cushing综合征的表现，但高皮质醇血症可以引起高血压、低钾、低钠低氯、代谢性碱中毒、肌无力等严重症状，低钾往往是患者死亡的直接原因。而隐性ACTH肿瘤恶性程度低，生长速度慢，不易被常规的影像技术发现，往往是因Cushing综合征的各种表现就医，需与垂体性的Cushing综合征相鉴别。本例患者病程进展迅速，无典型Cushing综合征的相关表现，应为显性的ACTH肿瘤。

本例患者在外院因持续性胸闷、伴心电图T波改变及肌钙蛋白I升高诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死，但入院后血生化提示低钾低钠低氯没引起足够警觉，忽视了心电图及心肌酶缺乏动态演变过程，导致误诊。分析心电图胸前导联T波倒置可能由于电解质紊乱所致，且发病前后没有变化，不考虑心肌缺血。肌钙蛋白具有心脏特异性，正常人血清中含量极低，故其对检测微小心肌损伤具有高度的敏感性及特异性。本例患者TnI一过性升高，一是由于甲状腺功能减退导致左心衰时肌钙蛋白升高；二是严重的低钠低氯血症，导致心肌受损。另胰腺炎可引发肌钙蛋白升高，而胰腺肿瘤合并肝多发转移，可能也会导致肌钙蛋白升高，机制不清[7-8]。

本例的启发：1)对于急性心肌梗死的诊断，必须按照患者的临床症状、心电图的动态演变及心肌酶的动态演变3项诊断指标进行界定，心肌酶的动态演变合并另1项临床特征或3项均符合方可确诊。2)当心肌酶(CK、CK-MB及肌钙蛋白)升高时，除心肌梗死外，还需对其他导致其升高的因素逐一排查。CK与CK-MB的比例、心肌酶动态演变的时限对诊断均有重要意义，不能仅凭一过性的心肌酶升高就诊断心肌梗死。3)诊断心肌梗死的患者，在诊疗过程中发现异常线索，需要深入排查，对发现冠状动脉粥样硬化因素外的心肌损伤原因至关重要。

1 吕朝晖，陆菊明，金文胜，等.异位ACTH综合征和库欣病伴低血钾临床特点的比较［J］ .中华内分泌代谢杂志，2004，20（5）：438-440.

2 杨彦，李春霖，母义明，等.16例异位ACTH综合征的临床特点分析［J］.中华内科杂志，2010，49（7）：606-609.

3 Pozza C， Graziadio C， Giannetta E， et al. Management Strategies for Aggressive Cushing’s Syndrome： From Macroadenomas to Ectopics［J/OL］. http：//www.hindawi.com/journals/jo/2012/685213

4 Ning G. Research progress in ectopic ACTH syndrome［J］. Chin J Prac Int Med， 2006， 26（22）： 1757-1759.

5 Aniszewski JP， Young WF， Thompson GB， et al. Gushing syndrome doe to ectopic adrenocorticotropic hormone secretion［J］. World J Surg， 2001， 25（7）： 934-940.

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7 Agewall S， Giannitsis E， Jernberg T， et al. Troponin elevation in coronary vs. non-coronary disease［J］. Eur Heart J， 2011， 32（4）：404-411.

8 Agzew Y. Elevated serum cardiac troponin in non-acute coronary syndrome［J］. Clin Cardiol， 2009， 32（1）： 15-20.

Ectopic adrenocorticotropic hormone syndrome diagnosed as acute myocardial infarction: A case report and literature review

WANG Qi, HAN Bao-shi, GUO Jun
Department of Cardiology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

GUO Jun. Email：guojun301@hotmail.com

ObjectiveTo study the mechanism, clinical manifestation and diagnostic strategy of ectopic adrenocorticotropic hormone (ACTH) syndrome who was diagnosed as acute myocardial infraction firstly.MethodsClinical manifestation, laboratory and imaging examination, differential diagnostic strategy of a patient with ectopic ACTH syndrome were analyzed.ResultsThe case was diagnosed as non-ST elevated myocardial infarction (NSTEMI) in other hospital by analyzing the patient's (an aged woman) elevated cardiac enzyme, ECG ST-T changes and clinical symptoms. In our hospital, we found that ACTH elevated severely, and adrenal hyperplasia, pancreas occupying lesion, and multiple metastasis in liver through further diagnosis.ConclusionThe EAS should be differential diagnosed in patients with AMI complicated with electrolyte disturbances, which should be diagnosed early.

ectopic adrenocorticotropic hormone syndrome; acute myocardial infraction; diagnosis; pancreatic cancer

R 541.4

A

2095-5227(2014)07-0759-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.07.031

时间：2014-03-10 17:28

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140310.1725.004.html

2014-01-06

汪奇，博士，主治医师。研究方向：心脏病的影像学诊断与介入治疗。Email：doctorwq@126.com

郭军，男，副主任医师，副教授，副主任。Email：guojun301@hotmail.com