青壮年腺病毒B组55型重症肺炎临床特征分析

赵春洪 ，张志强，翟永志，陈 歆，缪媛媛，刘 昕，刘 刚

解放军总医院 发热疾病科，北京 100853

青壮年腺病毒B组55型重症肺炎临床特征分析

赵春洪 ，张志强，翟永志，陈 歆，缪媛媛，刘 昕，刘 刚

解放军总医院 发热疾病科，北京 100853

目的 总结青壮年腺病毒B组55型重症肺炎的临床特点。方法对我科2013年4 - 5月收治的6例腺病毒B组55型重症肺炎患者的临床资料进行回顾性分析。结果6例均为青壮年男性，年龄25 ～ 40岁，均来自河北省保定市。临床症状重，均有高热、咳嗽、咳痰、呼吸困难，部分出现精神异常等肺外表现。6例外周血C-反应蛋白、白细胞介素6、中性粒细胞比例均升高，白细胞计数可降低、正常或升高。血生化以丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高及白蛋白降低为特征。胸部CT以多肺叶受累的肺大片实变为主要特征，并可出现空洞、纵隔气肿、皮下积气等。经抗感染、应用糖皮质激素、气管插管辅助通气等综合治疗，4例好转出院，2例死亡。结论青壮年腺病毒B组55型重症肺炎病情进展迅速、病程较长、病死率高，临床医师应对其予以重视，及早进行积极的抢救。

青壮年；腺病毒；重症肺炎；治疗

腺病毒是引起人类急性呼吸道感染的重要病原体之一，以小儿感染多见[1]。腺病毒B组55型于2009年由美国学者Walsh命名，到目前为止相关感染临床特征的文献报道较少，尤其对于该腺病毒所致无基础疾病的青壮年重症肺炎报道较少[2-4]。2013年4 - 5月我科陆续收治了6例由外院转诊的青壮年重症肺炎，经本院微生物科和军事医学科学院检测证实病原为腺病毒B组55型。现就其临床特点进行分析，为腺病毒B组55型重症肺炎临床识别和救治提供参考。

资料和方法

1 临床资料 2013年4 - 5月本科收治的青壮年重症腺病毒肺炎患者6例，符合美国感染疾病学会/美国胸科协会2007年关于成人CAP重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准：1)需要机械通气；2)感染性休克需要血管收缩剂治疗。次要诊断标准：1)呼吸频率≥30/min；2)氧合指数(PaO2/ FiO2)≤250；3)多肺叶浸润；4)意识障碍/定向障碍；5)氮质血症(BUN＞20 mg/dl)；6)白细胞减少(WBC＜4.0×109/L)；7)血小板减少(＜10.0×109/L)；8)低体温；9)低血压[5]。至少符合1项主要标准或3项以上次要标准者可诊断重症肺炎。经解放军总医院微生物科和军事医学科学院采用血清特异性IgM抗体检测、聚合酶链式反应和基因测序检测，证实为人腺病毒B组55型感染。

2 方法 患者入院时行常规检查，包括血常规、尿常规、便常规、血液生化、动脉血气分析，免疫功能检查、呼吸道病原9项(包括甲型、乙型流感病毒检测、衣原体抗体测定、呼吸道合胞病毒抗体检测、腺病毒抗体检测、副流感病毒、Q热立克次体检测、军团菌抗体测定、肺炎支原体抗体检测)、痰涂片、痰培养、血培养、肺部CT等，并同时留取咽拭子、血标本送军事医学科学院进行病毒聚合酶链式反应和基因测序检测，每天记录临床症状和体征变化，并及时复查。

3 统计学处理 采用SPSS13.0软件进行统计学分析，计量资料用或中位数(最小值-最大值)表示，计数资料用百分率(%)表示，并运用描述性流行病学方法进行症状体征描述。

结 果

1 一般情况 6例均为无基础疾病的男性，年龄25 ～ 40(31.33±5.96)岁，均来自河北省保定市，其中2例同村，3例同县，病前无明确暴露史，于发热6 ～ 13 d时转入我院。

表1 6例腺病毒B组55型重症肺炎症状、体征和结局Tab. 1 Clinical symptoms, signs and outcomes in 6 patients with severe human adenovirus type 55 pneumonia

2 发病季节和临床表现 发病时间于3月底1例，4月上旬2例，4月下旬2例，5月中旬1例。6例均有高热、咳嗽、咳痰、喘憋、呼吸困难，其中2例起病时为低热或中等热37.2 ～ 38.0℃，病后3 ～ 5 d体温迅速升高出现高热。本组发热峰值温度平均39.5(39 ～ 40)℃，多伴有畏寒、寒战。6例喘憋、呼吸困难出现时间为发病后6(3 ～ 7) d。病程中4例出现了神经精神症状，表现为程度不一的失眠、烦躁、易怒，予镇静等对症处理后上述精神症状缓解，1例反应较体健时迟钝，出院2周后门诊复诊反应敏捷恢复良好。入院时体征见表1。并发症情况：Ⅰ型呼吸衰竭6例，其中1例进展为Ⅱ型呼吸衰竭；胸腔积液6例；肝功能不全6例；心功能衰竭2例，窦性心律过缓1例；肾功能不全1例，排尿困难1例，尿液镜检见红、白细胞2例，尿蛋白阳性1例；贫血2例；消化道出血2例；纵隔气肿及颈部、面部皮下气肿1例；肺脓肿形成1例；右侧股静脉血栓形成2例。

3 实验室检查 入院时6例外周血炎症指标C-反应蛋白(C-reative protein，CRP)均升高(14.75±4.80) mg/dl，住院过程中CRP值＞21.9 mg/dl(分别是22.9 mg/ dl和40.8 mg/dl)的2例死亡；6例白细胞介素6(interleukin-6，IL6) 487.4 pg/ml(142.3 ～ 5 000)＞7 pg/ml，阳性率100%，其中入院时外周血IL6＞169 pg/ml者4例，占66.67%，住院过程中IL-6＞169 pg/ml 5例。中性粒细胞比例90.65%(87 % ～92.9%)均升高，其中＞90%者5例(83.33%)；外周血白细胞计数(1.33 ～ 11.68)×109/L，其中3例正常，1例＜4.0×109/L，2例＞10.0×109/L；血小板计数(26 ～ 199)×109/L，其中3例＜100×109/L。丙氨酸氨基转移酶(73.32±29.16) U/L、天冬氨酸氨基转移酶(146.77±29.16) U/L及乳酸脱氢酶(1 059.23±193.42) U/L均升高；6例血清白蛋白(27.73±3.25) g/L均低于正常；入院时6例均为1型呼衰，入院时氧分压测定(48.48±4.99) mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)均低于60 mmHg，治疗过程中1例出现Ⅱ型呼吸衰竭，其动脉血二氧化碳分压测定115.5 mmHg。见表2。

4 病原学检查 6例入院时甲型、乙型流感病毒检测、衣原体抗体测定、呼吸道合胞病毒抗体检测、副流感病毒、Q热立克次体检测、军团菌抗体测定、肺炎支原体抗体检测均阴性，4例血清中腺病毒IgM抗体阳性，6例咽拭子、血标本送检军事医学科学院病毒聚合酶链式反应和基因测序检测均证实为腺病毒B组55型感染。血清偏肺病毒抗体阳性1例。住院后期痰培养白色念珠菌阳性3例，鲍曼不动杆菌阳性2例。

表2 重症腺病毒B 组55 型肺炎的实验室数据Tab. 2 Laboratory data about patients with severe human adenovirus type 55 pneumonia

5 肺CT影像表现 全部病例肺CT检查示肺内表现以多肺叶受累的肺大片状实变影、磨玻璃和(或)斑片状影为主要特征，常密度较高、边缘模糊，其内可见空气支气管征(图1)，少数可见纤维索条影。6例均为双肺受累，受累肺叶均大于3叶；3例在病程中出现大小不等的空洞(图2)，且多出现在实变严重的肺叶；肺外表现以胸腔积液和胸膜增厚为主，1例在机械通气前出现纵隔气肿和皮下积气(图3)，1例合并纵隔淋巴结肿大。

图 1 病例5(左图)发病9 d肺CT可见大片实变影、斑片影； 病例6(右图)发病12 d可见大片密度增高实变影及斑片状磨玻璃影，可见含气支气管Fig. 1 CT showing multiple consolidation and patchy shadows in case 5 on day 9 and in case 6 on day 12

图 2 病例1(左图)发病18d肺CT可见两肺感染性病变，右下肺实变并空洞形成；病例5(右图)发病19d双肺多发空洞形成Fig. 2 CT showing inflammatory lesions in case 1 on day 18 and multiple cavities in case 5 on day 19

图 3 病例5并发纵隔气肿、皮下积气(左图：纵隔窗；右图：肺窗)Fig. 3 CT showing mediastinal emphysema and subcutaneous pneumatosis in case 5 (left：mediastinal window；right：pulmonary window)

6 治疗及结局 给予利巴韦林抗病毒治疗，剂量为500 mg，2次/d，除2例死亡外，利巴韦林疗程平均14(10 ～ 18) d。同时给予甲泼尼龙静脉治疗，剂量根据病情调整，40 ～ 320 mg/d，14(11 ～ 18) d后换用口服泼尼松或甲泼尼龙片治疗，逐渐减量至停用；抗生素根据病情选用亚胺培南西司他丁、头孢哌酮舒巴坦、氟康唑等；补充白蛋白、补液、输血等营养支持治疗。3例鼻导管、储氧面罩或无创呼吸机辅助呼吸给氧，3例行气管插管后机械通气。结局：4例治疗后无发热、喘憋，临床症状明显缓解出院。2例死于严重呼吸功能衰竭。除去死亡患者，余4例在我院住院时间16.5(12 ～ 31) d，患者出院时距离发病时天数为27(23 ～ 39) d。死亡患者年龄分别为27岁、33岁，死亡时病程分别为24 d和16 d。

讨 论

腺病毒B组55型以B14型为基本骨架，插入了部分B11型的六邻体结构，不与11型和14型血清起反应，是一种新的型别[2]。青壮年腺病毒B组55型感染重症肺炎临床报道少见[3-4,6]。本组6例腺病毒B组55型感染所致重症肺炎患者均为青壮年男性，发病时间为3 - 5月，均来自河北省保定市，病前虽无明确暴露史，但具有一定的地区聚集性，可能存在局部地区疫情的流行。另外患者性别差异显著，与保定2012年同型腺病毒疫情18 ～ 29岁男性感染为主相似，提示男性青壮年可能为此型腺病毒的易感人群，其原因尚不清楚[3]。

本组该病毒所致重症肺炎以高热、咳嗽、咳痰、喘憋、呼吸困难为主要临床特点，部分患者病初为低热或中等热，鼻塞及流涕症状缺如，这点与文献所报道的轻症患者相似[3]。患者均以发热起病，高热时间长，于病程的6 ～ 13 d入院，入院后因仍持续高热、明显喘憋、呼吸困难、肺部大片高密度实变影而引起重视。患者喘憋、呼吸困难症状出现时间在发热症状出现后3 ～ 7 d，但即使有明显喘憋的患者肺部查体阳性体征仍较少，一般须经肺部CT检查才能发现。因此，临床上对高热伴呼吸道症状患者应及时进行肺部影像学检查以早期发现肺炎及重症病例，避免延误诊治。

本组腺病毒肺炎患者病情重，除发热、咳嗽、呼吸困难症状外伴有精神异常等多个系统症状，提示该型病毒感染同其他型腺病毒类似，可能累及多器官及系统病变，病情进展快，并发症多，以合并肝功能损伤为主要特点[7]。患者血生化以丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶尤其是乳酸脱氢酶升高以及血白蛋白降低为特点，肝、肺损伤可能是该型腺病毒重症感染的病理基础[8-9]。

该型腺病毒重症肺炎病程较长，肺部病灶吸收慢，患者出院时虽临床症状明显缓解或消失，但仍留有肺部病变，肺CT多见肺内散在斑片状密度增高实变影、磨玻璃影或纤维索条影，其中3例治疗后肺内有或大或小的空洞形成，这可能与腺病毒肺炎为坏死性肺炎有关，也可能与继发其他病原感染有关[10-11]。本组患者住院后期部分患者痰培养细菌、真菌阳性，提示可能合并混合感染，故对于重症腺病毒肺炎，在治疗原发病原感染同时，需重视合并感染的治疗[12]。

该型腺病毒感染全部患者外周血CRP、IL6、中性粒细胞比例均升高，同Kawasaki等[13]报道一致。血白细胞计数正常、降低或升高均可能；3例患者血小板计数减少，可能和本组病例均为重症患者有关。近年来研究资料表明CRP、IL6作为炎症因子，在肺炎诊断中存在重要价值。CRP和IL6是评估肺炎严重程度的独立预测因素，对肺炎患者的预后有提示作用[14-17]。本组患者CRP、IL6均升高，其中2例死亡患者CRP值均＞21.9 mg/dl、IL6入院时均＞169 pg/ml，与Menéndez等[16]的研究相符。提示对外周血CRP、IL6水平升高尤其是CRP＞21.9 mg/dl、IL6＞169 pg/ml者应适当加强抗感染力度以尽可能挽救患者生命。

治疗上患者入院后静滴利巴韦林，其疗效尚缺乏大规模循征医学证据。肺炎死因主要有两类：一类是对于感染的过度免疫炎症反应；二是机体反应性低下，诸如老年、伴有基础疾病者[18]。本组2例死亡患者死因可能主要应归为第一类。本组患者病情危重，根据病情不同应用糖皮质激素治疗，有助于改善喘憋及呼吸困难症状，但病例数少，对糖皮质激素是否有助于改善预后尚不确定[18]。

综上所述，青壮年男性可能为腺病毒B55型易感人群，其感染所致重症肺炎可累及多器官病变，部分患者预后差，死亡率高。警惕初为低热患者也可能发展为重症肺炎，即使无明显阳性体征也应及时影像学检查以免延误诊治；肺CT多肺叶大片实变应想到腺病毒感染可能，注意流行病学信息，及时发现传染病。血常规尤其CRP、IL6对提示重症肺炎感染有重要意义。目前，治疗上尚无成型方案，需在临床工作中进一步积累经验，加深对腺病毒B组55型重症肺炎的认识。

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Clinical characteristics of severe human adenovirus type 55 pneumonia

ZHAO Chun-hong, ZHANG Zhi-qiang, ZHAI Yong-zhi, CHEN Xin, MIAO Yuan-yuan, LIU Xin, LIU Gang
Department of Fever-related Diseases, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

LIU Gang. Email：liug301@sina.com

ObjectiveTo summarize the clinical characteristics of severe human adenovirus type 55 pneumonia.MethodsClinical data about 6 patients with severe human adenovirus type 55 pneumonia admitted to our department from April 2013 to May 2013 were retrospectively analyzed.ResultsThe 6 patients were adult males aged 25-40 years from Baoding, Hebei Province. Their clinical symptoms included fever, cough, expectoration, and dyspnea with mental symptoms appeared in some of them. Their serum CRP and IL6 level and neutrophils were higher while their white blood cells were lower, normal or elevated. Laboratory test demonstrated that their serum alanine aminotransferase, aspartate aminotransferase, lactate dehydrogenase levels were higher while their serum albumin level was lower. Chest CT showed large pulmonary consolidation, cavities, mediastinal emphysema, and subcutaneous pneumatosis, etc. Of the 6 patients, 4 were discharged and 2 died after anti-infection and glucocorticoid treatment, and endotracheal intubation-assisted ventilation, etc.ConclusionSevere human adenovirus type 55 pneumonia in adults progresses rapidly with a long course and a high mortality, and should be treated as soon as possible.

young; adenovirus; severe pneumonia; therapy

R 563.12

A

2095-5227(2014)07-0663-05

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.07.005

时间：2014-03-14 17:19

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140314.1719.003.html

2013-12-27

国家科技重大专项(2013ZX1004805-003) ；解放军总医院临床科研扶持基金(2012FC-TSYS-3033)

Supported by the National Science and Technology Major Projec(2013ZX 1004805-003)

赵春洪，女，硕士，医师。研究方向：感染性疾病。Email：dreams2010@126.com

刘刚，男，硕士，副主任医师，主任。Email：liug301@sina.com