水囊联合不同剂量雌激素用于宫腔粘连辅助治疗的疗效观察

王明凯，王蔼明,，尹善德，赵 勇，秦 琰

1解放军医学院，北京 100853；2海军总医院 妇产科，北京 100048

水囊联合不同剂量雌激素用于宫腔粘连辅助治疗的疗效观察

王明凯1，王蔼明1,2，尹善德2，赵 勇2，秦 琰2

1解放军医学院，北京 100853；2海军总医院 妇产科，北京 100048

目的 评价Foley尿管水囊联合不同剂量雌激素(戊酸雌二醇，estradiol valerate，E2V)用于宫腔粘连的辅助治疗效果。方法选取30例宫腔镜下行宫腔粘连分离术和宫腔留置Foley尿管水囊的患者，其中15例给予雌激素4 mg/d，15例给予雌激素12 mg/d共1个月。所有病例均于术后1个月、3个月进行随访，观察月经恢复情况、内膜厚度增加情况及宫腔形态恢复情况。结果两组治疗的有效率分别为60%(9/15)和66.7%(10/15)，差异无统计学意义(P＞0.05)；两组妊娠率分别为20%(3/15)和46.7%(7/15)，总体妊娠率为33.3%(10/30)，差异无统计学意义(P＞0.05)。结论宫腔镜下宫腔粘连分离术后辅以Foley尿管水囊联合两种剂量雌激素治疗效果无统计学差异。

戊酸雌二醇；宫腔粘连；宫腔镜下宫腔粘连分离术；Foley尿管水囊

宫腔粘连(intrauterine adhesions，IUA)是各种原因引起的内膜损伤后宫腔及颈管粘连或纤维化的状态。临床表现为月经异常(经量减少或闭经、周期性下腹痛)、不孕及复发性流产等[1]。近年来，随着宫腔镜的发展和应用，宫腔镜下诊断已成为宫腔粘连诊断的首选方法，宫腔镜下宫腔粘连分离术(transcervical resection of adhesions，TCRA)也成为宫腔粘连治疗的常规术式。然而，宫腔粘连分离术后如何预防宫腔再粘连及促进内膜修复仍是临床治疗中的难题。随着研究的深入，人们发现TCRA后辅以宫腔Foley尿管水囊+口服雌激素联合治疗，可以有效预防再粘连及促进内膜增生。但在TCRA后治疗的雌激素用量问题上，尤其在大剂量雌激素是否比小剂量雌激素效果更好的问题上，尚无严格的随机对照研究。本文拟将Foley尿管水囊联合两种不同剂量雌激素应用于宫腔粘连术后辅助治疗，并对两种不同剂量治疗患者的月经恢复、内膜厚度、宫腔恢复、妊娠等情况进行比较。

对象和方法

1 研究对象 选择2012年1月- 2013年12月因月经过少或闭经、不孕、复发性流产在海军总医院生殖中心就诊，宫腔镜诊断宫腔粘连，并行宫腔分离术者，年龄24 ～ 40(31.1±4.6)岁。纳入标准：1)年龄≤40岁；2)未合并其他子宫疾病，如子宫肌瘤、子宫腺肌瘤、子宫畸形；3)未发现男方因素不育；4)排除生殖器结核活动期；5)术前乳腺检查排除乳腺肿瘤、乳腺增生等；6)术前3个月内未使用任何激素药物或留置宫内节育器；7)未合并严重内科疾病。符合纳入标准患者，均征得患者知情同意后纳入本研究。

2 诊断标准 根据1997年欧洲妇科内镜协会宫腔粘连分类标准进行诊断，具体分级如下：Ⅰ度为片状或膜状粘连(宫腔镜鞘可将粘连轻松分离；宫角未受累)；Ⅱ度为单发膜状粘连(双侧输卵管开口可见，单用宫腔镜鞘无法分离粘连)；Ⅱa度为宫颈内口粘连(宫腔未受累)；Ⅲ度为多发致密粘连(宫腔桥带状粘连；一侧输卵管开口受累)；Ⅳ度为广泛宫腔致密粘连，宫腔部分或全部受累(双侧输卵管开口不可见)；Ⅴa度为广泛宫腔瘢痕形成及纤维化伴有Ⅰ或Ⅱ度粘连(伴有闭经或明显月经过少)；Ⅴb度为广泛宫腔瘢痕形成及纤维化(伴有Ⅲ或Ⅳ度粘连；伴有闭经)[2]。其中分级为Ⅱ度及以下的为轻度粘连，Ⅲ度为中度粘连，Ⅳ度及以上为重度粘连[3]。

3 分组方法 本研究共纳入30例患者，随机分为两组。Foley水囊联合低剂量雌激素组15例，Foley水囊联合高剂量雌激素组15例。

4 手术方法 采用4.5 mm宫腔镜，10 mm双极电切镜(德国STORZ公司)，双极电切环功率70 W，电凝功率为30 W，膨宫液为0.9%氯化钠注射液，膨宫压力为80 ～ 100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。患者均于月经干净后3 ～ 7 d入院手术。手术前-晚阴道后穹窿放置米索前列醇片0.2 mg用以软化宫颈。手术采用全身麻醉，在超声监测下行宫腔镜下宫腔粘连分离术。分离方法有机械分离(宫腔镜头端鞘钝性分离)和电切环电切分离两种。分离效果以宫腔形态基本恢复(见双侧宫角及输卵管开口)为准，操作有困难或超声提示有穿孔可能者分次手术。

5 术后辅助治疗 所有患者术后宫腔常规留置12号Foley导尿管水囊3 ～ 5 ml，5 d时取出，期间给予静脉滴注抗生素预防感染。雌激素低剂量组用戊酸雌二醇(estradiol valerate，E2V，拜耳医药)4 mg/d，共24 d，后10 d加用地屈孕酮片(Dydrogesterone，荷兰)20 mg/d，停药后来月经。高剂量组术后用E2V 12 mg/d，共24 d，后10 d加用地屈孕酮片20 mg/d，停药后来月经。

6 监测指标 所有患者均于术后第1个月、第3个月定期随访，随访内容包括药物不良反应、月经恢复情况、肝肾功能情况。两组患者均于术后雌孕激素停药(第3 ～ 7 d来月经)第21 d时复查B超，检查子宫内膜厚度。远期随访内容包括宫腔再粘连、妊娠情况等。

7 疗效判断 有效：症状改善(月经恢复，不孕者怀孕等)，内膜厚度增加，宫腔形态正常；无效：症状无改善，内膜厚度不增加，术后宫腔再粘连。

8 统计学方法 采用SPSS17.0软件进行数据录入及分析。计量资料用表示，组间比较采用t检验，四格表χ2检验采用Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组一般情况比较 两组在年龄、宫腔粘连程度、术前内膜厚度方面差异无统计学意义(P=0.589、0.327、0.858)。见表1。

2 疗效比较 30例患者均顺利完成手术及治疗，均无明显胃肠道不良反应、乳房胀痛、阴道异常流血。所有患者术后每月复查肝肾功均未见异常。两组术后内膜厚度比较无统计学差异(P=0.439)；低剂量组有效率为60%(9/15)，高剂量组有效率为66.7%(10/15)，两组比较差异无统计学意义(P=0.725)。见表1。

3 妊娠情况比较 本研究两组患者的妊娠率分别为20%(3/15)和46.7%(7/15)，总体妊娠率为33.3% (10/30)，差异无统计学意义(P=0.245)。见表1。

表1 雌激素低剂量、高剂量组临床资料比较Tab. 1 Comparison of clinical data of patients in two groups

讨 论

宫腔粘连的术后辅助治疗主要目的是防止再粘连及促进术后内膜恢复。常见的术后辅助治疗方法为机械屏障预防再粘连(如宫内留置节育器、宫腔留置球囊等)、支持屏障预防再粘连(如宫腔灌注透明质酸、医用几丁糖等)、反复再粘连分离手术(如扩宫棒定期扩宫、反复宫腔镜检查等)、雌激素持续应用或联合孕激素周期治疗促进内膜恢复、宫腔留置羊膜预防再粘连及促进内膜修复等，亦有报道自体骨髓干细胞宫腔移植用于宫腔粘连术后治疗的成功病例。在临床实践中，应用更多的是两种或多种方法结合的综合治疗方案，如机械屏障+雌激素、宫腔球囊+羊膜等，而宫内留置节育器和宫腔留置Foley尿管球囊是应用比较普遍的机械屏障方法。研究表明，TCRA术后宫腔留置Foley导尿管水囊能有效分离子宫各侧壁，使子宫内膜沿球囊表面修复、增殖，导尿管管腔还可以充分引流宫腔内液体，有利于子宫内膜的修复[4]。Orhue等[5]研究了51例宫腔粘连术后辅以宫腔留置宫内节育器和59例宫腔留置Foley尿管水囊的患者，结果显示宫腔留置Foley尿管水囊是一种更安全、有效的术后辅助治疗方式。

研究认为，宫腔粘连术后给予一定量的雌激素能刺激内膜再生，从而加速裸露区的上皮化，促进内膜增生修复创面，起到预防宫腔再粘连的作用[6-9]。目前，宫腔粘连术后给予雌激素治疗对宫腔粘连术后恢复有益的观点已被广泛接受，世界范围最常见的用法是雌孕激素序贯法，即术后立即口服戊酸雌二醇4 mg/d，连服21 d，至服药第11天，加用地屈孕酮20 mg/d，停药后3 ～ 7 d月经来潮，此为1周期。有的研究者采用单独雌激素治疗，还有的研究者倾向于采用后5 ～ 10 d加用孕激素的周期疗法[10-19]。而在雌激素的用量问题上，目前争议较大。文献报道的戊酸雌二醇用量常在1 ～ 18 mg/d，实际应用中，为了更大程度地促进内膜的增生和修复，通常会增加雌激素的用量。但也有人认为内膜雌激素受体的数量有限，大剂量雌激素对内膜的刺激作用不会增加，相反其药物不良反应却相应增加。

本研究发现，TCRA后辅以水囊联合两种不同剂量雌激素治疗后，月经恢复、内膜厚度增加、宫腔形态恢复、妊娠等情况比较两组差异无统计学意义，说明宫腔粘连术后同时辅以Foley尿管水囊的患者，给予小剂量戊酸雌二醇(4 mg/d)或大剂量戊酸雌二醇(12 mg/d)对宫腔粘连术后疗效影响不大。故我们建议，TCRA后联合水囊治疗的患者同时给予小剂量雌激素即可，而不必给予大剂量雌激素。本研究30例中，总体妊娠率为33.3%(10/30)，其中低剂量组妊娠率为20%(3/15)，高剂量组妊娠率为46.7%(7/15)，分析原因发现，低剂量组患者重度粘连多于高剂量组，且轻、中度患者中，中度粘连患者人数亦多于高剂量组。随着粘连程度的加重，妊娠率呈下降趋势。Roy等[14]亦报道过89例轻、中、重度宫腔粘连患者妊娠率分别为58%、30%、33.3%，粘连程度重的患者妊娠率相对较低。

综上所述，宫腔粘连的治疗，尤其是中、重度粘连的治疗仍是一个复杂的综合治疗过程。宫腔镜下宫腔粘连分离术后辅以Foley尿管水囊联合口服戊酸雌二醇4 mg/d能取得跟Foley尿管水囊联合口服戊酸雌二醇12 mg/d相当的治疗效果，所以不必盲目加大术后戊酸雌二醇的用量。因本文临床病例偏少，尚需更大规模临床观察对数据进行充实。

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Clinical observation of the combination of Foley catheter and different dosages of estrogen for ancillary treatment of uterine adhesions after adhesiolysis

WANG Ming-kai1, WANG Ai-ming1,2,YIN Shan-de2, ZHAO Yong2, QIN Yan2
1Chinese PLA Medical School, Beijing 100853, China;2Department of Obstetrics & Gynecology, Navy General Hospital, Beijing 100048, China

WANG Ai-ming. Email：one_army@sina.com

ObjectiveTo evaluate the effects of the combination of Foley catheter and different dosages of estrogen (estradiol valerate) on ancillary treatment of uterine adhesion after hysteroscopic adhesiolysis.MethodsThirty patients who underwent hysteroscopic adhesiolysis and then were put an intrauterine balloon of Foley catheter were selected. Fifteen patients were treated with E2V (4 mg/d), and the other ffteen patients were treated with E2V (12 mg/d) for one month. One and three months after the surgery, all cases were followed up to identify the recovery of the menstruation, the thickness of the endometrium and to perform a second look of hysteroscopy.ResultsThe rate of the improvement of clinical symptoms was 60% (9/15) in low dosage group and 66.7% (10/15) in high dosage group, which was of no statistical signifcance (P＞0.05). The total pregnancy rate was 33.3% (10/30), with 20% (3/15) in low dosage group against 46.7% (7/15) in high dosage group, which was of no statistical signifcance (P＞0.05).ConclusionThe treatment effect of the combination of Foley catheter and E2V (4 mg/d) is of no statistical signifcance to that of Foley catheter and E2V (12 mg/d).

estradiol valerate; intrauterine adhesions; hysteroscopic adhesiolysis; foley catheter

R 711.74

A

2095-5227(2014)07-0667-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.07.006

时间：2014-04-11 08:43

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140411.0843.001.html

2014-02-20

国家“十二五”科技支撑计划项目(2012BAI32B05)

Supported by the National Twelveth Five Years Scientific Plan Program (2012BAI32B05)

王明凯，男，在读硕士。Email：callwmk@hotmail.com

王蔼明，女，主任医师。Email：one_army@sina.com