胰腺中段切除术治疗胰腺良性肿瘤的适应证与并发症(附26例)

路 辉，史宪杰，万 涛，徐明月，吕少诚，李会星，张雯雯

解放军总医院 肝胆外科，北京 100853

胰腺中段切除术治疗胰腺良性肿瘤的适应证与并发症(附26例)

路 辉，史宪杰，万 涛，徐明月，吕少诚，李会星，张雯雯

解放军总医院 肝胆外科，北京 100853

目的 讨论胰腺中段切除术治疗胰腺中段良性肿瘤的优点和术后并发症。方法回顾性分析2008年1月- 2012年9月本科实行的胰腺中段切除术病例26例。结果26例病人行胰腺中段切除、胰肠Roux-en-Y吻合。手术时间(150.6±40.3) min，术中出血(180.7±68.5) ml，保留远端胰腺长度平均为(6.5±1.7) cm。术后病理诊断均为良性病变。术后住院时间(24.4±15.3) d。术后出现胰瘘12例(46.1%)，均为A级，行保守治疗后均痊愈。1例术后发生腹腔内大出血导致死亡。术后随访3 ～ 18个月，肿瘤无复发情况，1例外分泌功能受损，1例新发糖尿病，无糖尿病病情加重病例。结论胰腺中段切除术是治疗胰腺颈部及体部良性和低度恶性肿瘤较为安全的手术方式，可以更多地保存病人的胰腺内、外分泌功能，提高了病人术后的生活质量。

胰腺中段切除术；胰腺肿瘤；适应证；并发症

胰腺中段切除术(medial pancreatectomy，MP)最早由Guillemin和Bessot提出，是针对胰腺颈部或体部等中间部分良性或低度恶性肿瘤的一种术式[1]。相对于胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)和胰腺扩大远端切除术(extended distal pancreatectomy，EDP)可以更多地保留胰腺实质，减少术后胰腺内分泌和外分泌不足的发生率。随着对其优点的认识，近年来其广泛被临床接受。本文回顾性分析2008年1月- 2012年9月本科实行的胰腺中段切除术病例26例，旨在探讨胰腺中段切除术的手术适应证、并发症及临床操作的可行性。

资料和方法

1 资料 本院肝胆外科2008年1月- 2012年9月实行胰腺中段切除术26例，其中男7例，女19例。发病年龄17 ～ 74(44.7±16.9)岁。出现症状或发现患病至就诊时间为10 d ～ 4年。26例中11例(42.3%)无症状，体检时发现；15例(57%)因非特异性上腹部胀满或腹痛伴腰背不适就诊，2例入院查体时有上腹部压痛。其余查体时均无阳性体征。

2 方法 回顾性分析病人的一般临床资料，包括年龄、性别、肿瘤大小、手术持续时间、术中出血量、术后住院天数、术后近期和远期并发症情况。手术方式为胰腺中段切除术。

结 果

1 影像学检查资料 26例病人均行CT检查，其中另行超声检查13例，行MRI检查6例。肿瘤位于胰腺颈部5例，胰腺体部21例。根据CT检查结果测量肿瘤冠状面直径为3.725±1.93 cm。

2 实验室检查资料 血清淀粉酶、脂肪酶均正常。2例术前诊断为2型糖尿病，其余24例术前空腹血糖正常。病人血清肿瘤标记物CA 19-9、CA153、CA125均在正常范围。

3 手术情况 取右上腹部反“L”型或正中切口进腹，打开胃结肠韧带进入小网膜囊显露胰腺，探查肿瘤位置、大小、质地。于胰颈上、下缘显露门静脉及肠系膜上静脉，探查胰腺肿瘤与静脉血管壁的关系，距肿瘤预定切缘0.5 cm两侧胰腺上、下缘处各缝扎一针止血，离断胰腺，使近端胰腺断面呈鱼口样，寻见近端胰管开口使用5-0 Prolene缝线连续缝闭，4-0 VICRYL间断垂直褥式关闭断面，4-0 Prolene连续锁边加固缝合，生物胶喷洒断面，外加网膜组织覆盖(其中2例使用ENDO切割闭合器切断胰腺并封闭胰腺断端外加4-0 Prolene，连续锁边加固缝合)，将肿瘤侧胰腺向上方牵起，在胰腺背部与脾静脉之间的疏松组织中分别结扎，由胰腺与脾动静之间的小血管，游离至肿瘤左侧，距肿瘤左侧约1 cm处使用电刀切断胰腺。移去标本，送冷冻病理检查，了解肿瘤性质及断端切缘情况。寻见远端胰管并置入细支撑管，制备空肠肠袢行胰管空肠端侧吻合，6-0 PDS间断吻合胰管与空肠黏膜同时固定支撑管，4-0 Prolene间断或连续远端胰腺全层、空肠浆肌层拉拢，使胰腺断面与空肠浆肌层紧密贴合，细支撑管留置于肠腔内(其中3例因远端胰腺断面未寻见胰管行空肠胰腺断端套入式吻合；1例术中判断远端胰腺脂肪变性失去内外分泌功能行胰管封闭、断端褥式缝合)。在胰肠吻合完成后，应用医用生物胶使肠壁浆膜与胰腺浆膜层贴合，并防止胰腺针孔处渗漏。于文氏孔及胰肠吻合口下缘留置腹腔引流管。本组行胰肠Rouxen-Y单吻合，手术时间为130 ～ 240(150.6±40.3) min，术中出血100 ～ 300(180.7±68.5) ml，保留远端胰腺长度3 ～ 10(6.5±1.7) cm，术中均保留脾。

4 术后病理诊断 浆液性囊腺瘤6例(23.1%)，神经内分泌肿瘤2例(7.7%)，导管内黏液性囊腺瘤1例(3.8%)，黏液性交界性囊腺瘤1例(3.8%)，实性假乳头瘤15例(57.7%)，慢性胰腺炎1例(3.8%)。

5 并发症 根据国际胰瘘定义研究小组(ISGPF)的标准，本组中有12例病人术后出现胰瘘，均为A级，行保守治疗后均痊愈，胰瘘发生率为46.1%(12/26)。1例术后发生腹腔内大出血，二次手术探查发现脾静脉出血，术中行远端胰腺和脾切除，但因病人凝血功能障碍，抢救无效死亡。未出现腹腔感染及胃排空延迟并发症。术后住院时间为7 ～ 51(24.4±15.3) d。

6 随访 出院后26例均通过电话随访，随访3 ～18个月均存活，未发现复发及转移情况。1例(3.8%)出现脂肪泻伴体质量下降情况，经口服胰酶症状缓解消化不良，考虑出现外分泌功能受损。1例(3.8%)病人出院后血糖增高，行检查证实为新发糖尿病，经口服降糖药物血糖控制满意，2例原糖尿病按原胰岛素剂量控制血糖满意，未出现糖尿病病情加重。见表1。

表1 胰腺良性肿瘤患者临床一般资料、病理分型及术后并发症Tab. 1 General data, pathological type and postoperative complications of patients (n=26)

讨 论

通常位于胰腺头部与尾部之间的良性和低度恶性的肿瘤传统的手术方式是PD和EDP，这两种术式都会切除过多的正常胰腺组织，造成术后内、外分泌功能不足而降低生活质量，对体积较大肿瘤行单纯的胰腺肿瘤摘除术因操作困难或肿瘤紧邻主胰管，术中可能损伤主胰管或留有较大创面发生胰瘘。最早的胰腺中段手术是用于治疗胰腺外伤[2]。1988年Fagniez等[3]将MP用于胰腺中段的良性肿瘤的切除，其目的一是保留含有大量胰岛细胞的胰腺远端组织，以降低术后胰腺内外分泌功能不全的发生率；二是保留周围十二指肠、胆总管、脾等脏器的功能，基本维持了胃肠和胆肠的连续性，这有利于病人恢复和改善生活质量。胰腺中段目前还没有一个准确的定义，结合解剖学一般认为胰腺的颈部以及体部的近端可以并称为胰腺的中段，在肠系膜上静脉右壁和腹主动脉左壁之间，大约是门静脉和肠系膜上静脉右缘连线与距胰尾侧5 cm胰腺组织[4-5]。

MP的手术适应证目前尚未达到共识，国内外多数学者认为：1)肿瘤位于胰腺颈部或体部的近端，远端至少可以保留5 cm以上正常胰腺；2)肿瘤直径为2 ～ 5 cm，单纯挖除可能损伤到主胰管；3)良性或低度恶性的肿瘤(包括内分泌肿瘤浆液性或黏液性腺瘤、非侵袭性的胰腺导管内乳头状肿瘤(IPMN)及实性假乳头状瘤等)；4)胰管位置较深，找到胰管时已深达胰腺背面，单纯胰管-空肠吻合困难，易发生胰瘘者；5)中部胰管狭窄；6)假性囊肿位于中部胰腺组织内，囊肿空肠吻合困难者；7)真性囊肿位于中部胰腺需要切除者；8)局灶性炎性肿块，局限性胰管狭窄或胰管结石等[3,6-11]。

手术后近期并发症主要是胰瘘。文献报道胰腺节段切除术的手术时间要明显长于远端胰腺切除术，胰瘘的发生率也较高。因为存在两处胰腺断端，胰腺近端的残面渗漏与EDP的胰瘘相似，远端渗漏则与PD后胰肠吻合口瘘相仿[12]。胰瘘相关非技术危险因素中胰腺质地和胰管内径大小被认为是影响胰瘘发生的重要因素[13-14]。胰腺良性肿瘤的胰腺质地较软，加之更多正常胰腺组织的保留，术后胰液的分泌量也应较PD和EDP为多，因此理论上MP后的胰瘘发生率要高于PD和EDP[15]。吴文铭等[16]报道MP术后胰瘘发生率为14.2%。Du等[17]报道MP术后胰瘘的发生率为42%，明显高于PD术后的20.5%。Iacono等[18]近年对多中心的963例行MP的病例进行分析，术后胰瘘发生率为40.9%。我们参照国际胰瘘研究组织制定的诊断标准：术后3 d起引流管中引流液体淀粉酶大于血清淀粉酶上限3倍即诊断为胰瘘。本组病人胰瘘发生率为46.1%，略高于平均水平。本组胰瘘均属A级瘘，经术部通畅引流和生长抑素治疗得到痊愈。陈实等[5]使用ENDO-GIA直线切割闭合器关闭胰头侧残端效果满意。苗毅等[19]认为闭合器效果并不优于手工缝合。本组病人两种方法均使用，实际效果无明显差异。国内外学者尝试胰腺空肠套入吻合和胰胃吻合的重建方式来比较胰瘘的发生率，结果显示没有明显差异[20-21]。本组手术中采用胰管对合空肠黏膜的吻合方式，其中2例因断面未寻见胰管而行胰腺空肠端侧套入式吻合，我们认为胰瘘的发生与吻合的方式无关，而与外科吻合技术密切相关。吻合的质量和胰腺断面的处理比方式更为重要，是防止术后胰瘘的关键因素。

手术后远期并发症是术后新发糖尿病、糖尿病病情加重及胰腺外分泌功能受损。胰腺是重要的兼具内、外分泌功能的器官，传统的手术方式采用PD或EDP，致使过多的正常的胰腺组织被切除，术后面临消化功能不全及医源性糖尿病的风险。术中尽可能多地保留正常的胰腺组织能够改善术后胰腺的内、外分泌功能。国外文献报道胰腺中段切除术后内分泌及外分泌的损伤概率为5%和9.9%[18]。Yasuda等[22]对MP及PD术后病人进行胰腺功能诊断性测试发现：MP术后病人的胰腺功能要明显好于PD术后。本组中术后1例病人出现外消化功能受损。Shibata等[23]认为如果切除胰腺组织＞12 cm，患糖尿病的风险明显增高，从长远角度看，MP术后糖尿病的发病率明显低于PD和EDP。Sauvanet等[24]通过对比研究认为：MP术后糖尿病的发生率为2%，明显低于PD及EDP，在胰腺手术中保留5 cm以上的胰尾部胰腺组织就可以有效预防糖尿病的发生。本组保留远端胰腺长度6.5±1.7 cm，术后复查时新发糖尿病病例1例，此例远端胰腺保留6 cm，无糖尿病病情加重病例发生。廖泉和赵玉沛[25]认为MP后糖尿病的风险不仅与切除胰腺的多少还和随访观察的时间长短成比例。本研究的局限性在于病例较少，随访时间短，所获资料有限。

综上所述，MP是治疗胰腺颈部及体部良性和低度恶性肿瘤的一种较为安全的手术方式，可以保留更多的正常胰腺组织，减少了消化功能不全及医源性糖尿病发生的概率，改善了病人术后的生活质量。

1 Adham M， Giunippero A， Hervieu V， et al. Central pancreatectomy：single-center experience of 50 cases ［J］ . Arch Surg， 2008， 143（2）： 175-180.

2 Letton AH， Wilson JP. Traumatic severance of pancreas treated by Roux-Y anastomosis［J］. Surg Gynecol Obstet， 1959， 109： 473-478.

3 Fagniez PL， Kracht M， Rotman N. Limited conservative pancreatectomy for benign tumours： a new technical approach［J］. Br J Surg， 1988， 75（7）： 719.

4 Iacono C， Bortolasi L， Serio G. Indications and technique of central pancreatectomy-early and late results［J］. Arch Surg， 2005， 390（3）：266-271.

5 陈实，刘国华，邓侠兴，等.胰腺中段节段性切除术（附40例报告）［J］.中国实用外科杂志，2010，30（9）：777-779.

6 Iacono C， Bortolasi L， Facci E， et al. The Dagradi-Serio-Iacono operation central pancreatectomy［J］. J Gastrointest Surg， 2007，11（3）： 364-376.

7 Warshaw AL， Rattner DW， Fernández-del Castillo C， et al. Middle segment pancreatectomy： a novel technique for conserving pancreatic tissue［J］. Arch Surg， 1998， 133（3）： 327-331.

8 詹世林，陈建雄，彭林辉，等.中段胰腺切除治疗胰腺良性病变［J］.中国普通外科杂志，2010，19（9）：977-979.

9 Blanc B， Sauvanet A， Couvelard A， et al. Limited pancreatic resections for intraductal papillary mucinous neoplasm［J］. J Chir（Paris）， 2008， 145（6）： 568-578.

10 Shimada K， Sakamoto Y， Esaki M， et al. Role of medial pancreatectomy in the management of intraductal papillary mucinous neoplasms and islet cell tumors of the pancreatic neck and body［J］. Dig Surg， 2008， 25（1）： 46-51.

11 万涛，陈明易，周晓东，等.中段胰腺切除术治疗胰腺体部肿瘤的初步经验［J］.中国现代医学杂志，2013，23（14）：63-66.

12 Pratt W， Maithel SK， Vanounou T， et al. Postoperative pancreatic fistulas are not equivalent after proximal， distal， and central pancreatectomy［J］. J Gastrointest Surg， 2006， 10（9）：1264-1278..

13 Yeo CJ， Cameron JL， Maher MM， et al. A prospective randomized trial of pancreaticogastrostomy versus pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy［J］. Ann Surg， 1995， 222（4）： 580-588.

14 Berger AC， Howard TJ， Kennedy EP， et al. Does type of pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy decrease rate of pancreatic fistula? A randomized， prospective， dual-institution trial［J］. J Am Coll Surg， 2009， 208（5）： 738-747.

15 de Clavière G， Paye F， Fteriche S， et al. Medial pancreatectomy：results of a series of 11 patients［J］. Ann Chir， 2002， 127（1）：48-54.

16 吴文铭，赵玉沛，廖泉，等.胰腺节段切除术在胰腺良性肿瘤治疗中的应用［J］.中国实用外科杂志，2008，28（1）：50-52.

17 Du ZY， Chen S， Han BS， et al. Middle segmental pancreatectomy： a safe and organ-preserving option for benign and low-grade malignant lesions［J］. World J Gastroenterol， 2013， 19（9）： 1458-1465.

18 Iacono C， Verlato G， Ruzzenente A， et al. Systematic review of central pancreatectomy and meta-analysis of central versus distal pancreatectomy［J］. Br J Surg， 2013， 100（7）： 873-885.

19 苗毅，蒋奎荣，徐泽宽.中段胰腺切除治疗胰腺良性或低度恶性肿瘤［J］.中国实用外科杂志，2008，28（5）：346-349.

20 Wente MN， Shrikhande SV， Müller MW， et al. Pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy： systematic review and meta-analysis［J］. Am J Surg， 2007， 193（2）：171-183.

21 Venara A， de Franco V， Mucci S， et al. Central pancreatectomy：comparison of results according to the type of anastomosis［J］. J Visc Surg， 2012， 149（2）： e153-e158.

22 Yasuda H， Takada T， Toyota N， et al. Limited pancreatectomy：significance of postoperative maintenance of pancreatic exocrine function［J］. J Hepatobiliary Pancreat Surg， 2000， 7（5）： 466-472.

23 Shibata S， Sato T， Andoh H， et al. Outcomes and indications of segmental pancreatectomy. Comparison with distal pancreatectomy［J］. Dig Surg， 2004， 21（1）： 48-53.

24 Sauvanet A， Partensky C， Sastre B， et al. Medial pancreatectomy：a multi-institutional retrospective study of 53 patients by the French Pancreas Club［J］. Surgery， 2002， 132（5）： 836-843.

25 廖泉，赵玉沛.胰腺节段切除手术技巧及并发症预防和处理［J］ .中国实用外科杂志，2009，29（2）：186-188.

Indications and complications of medial pancreatectomy: A report of 26 cases

LU Hui, SHI Xian-jie, WAN Tao, XU Ming-yue, LYU Shao-cheng, LI Hui-xing, ZHANG Wen-wen
Department of Hepatobiliary Surgery, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

SHI Xian-jie. Email：shixianjie301@126.com

ObjectiveTo study the advantages and complications of medial pancreatectomy (MP) in treatment of benign pancreatic tumor.MethodsClinical data about 26 patients who underwent MP in our department from January 2008 to September 2012 were retrospectively analyzed.ResultsThe 26 patients underwent MP and Roux-en-Y type pancreatico-jejunostomy respectively, with an operation time of 150.6 ± 40.3 min, a blood loss of 180.7 ± 68.5 ml, and a mean distal pancreas preservation length of 6.5±1.7 cm. The tumor was diagnosed as a benign lesion after operation. The postoperative hospital stay time of the patients was 24.4±15.3 d. Class A pancreatic fstula occurred in 12 patients (46.1%) after operation and cured after conservative treatment. One patient died of intra-abdominal massive hemorrhage. The patients were followed up for 3-18 months, during which no tumor reoccurred. The exocrine function was impaired in 1 patient, and diabetes mellitus was found in 1 patient, which did not exacerbate.ConclusionMP is a safe procedure for benign and low malignant tumors in pancreatic neck and body, and can preserve the endocrine and exocrine function of patients, thus improving their postoperative quality of life.

medial pancreatectomy; pancreatic neoplasms; indications; complications

R 657.52

A

2095-5227(2014)07-0670-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.07.007

时间：2014-03-20 17:30

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140320.1730.007.html

2014-01-22

全军医学科学技术研究“十二五”计划(CWS11J096)

Supported by the 12th Five Years Programs of Chinese PLA(CWS11J096)

路辉，男，在读硕士。研究方向：肝胆胰疾病的治疗。Email：luhui1980@gmail.com

史宪杰，男，博士，主任医师，博士生导师。Email：shixianjie301@126.com