生脉注射液治疗扩张型心肌病的临床随机对照试验质量评价*

李孟魁，张 瑜，武学润，郭利平，韩力军

（天津中医药大学，天津 300193）

生脉注射液治疗扩张型心肌病的临床随机对照试验质量评价*

李孟魁，张 瑜，武学润，郭利平，韩力军

（天津中医药大学，天津 300193）

[目的]调查生脉注射液治疗扩张型心肌病随机对照试验（RCT）文献质量。[方法]采用Jadad评分量表与中医药临床随机对照试验报告规范（CONSORT for TCM）标准进行评价。[结果]共检索到符合纳入标准的RCT文献16篇。采用Jadad量表评分，其中1分14篇，0分2篇。无文章描述采用的随机序列方法，无1例报道如何执行分配隐藏，无1篇文章提及盲法，无1篇文章提及退出与撤出情况。按照CONSORT for TCM标准，仅9篇（56．30%）描述了诊断标准，1篇（6．25%）提供了中医标准，1篇（6．25%）文章描述了终点指标，5篇（31．30%）描写了不良事件，均未进行样本含量计算、意向性分析和分层分析，均未报道伦理审查和知情同意情况。[结论]目前生脉注射液治疗扩张型心肌病的临床研究中，在研究设计方法、文章报告全面性、质量等方面有待提高。

生脉注射液；扩张型心肌病；随机对照试验；质量评价

扩张型心肌病（DCM）是特发性心肌病中最常见的类型。DCM是一种以左心室或双侧心室扩张及收缩功能障碍为特征,临床表现为心力衰竭、血栓栓塞、心律失常甚至猝死,并可发生在病程中的任何阶段的疾病。DCM治疗的主要目的是改善症状、预防并发症、延缓疾病进展以及提高患者生存率。但目前西医药物治疗对该病尚无特效方法，找寻安全有效的中医药治疗显得尤为需要,生脉注射液由人参、麦门冬和五味子组成,能改善左心室功能,适用于扩张型心肌病的治疗,能增强心肌收缩力,提高心排量。故国内临床上运用生脉注射液治疗扩张型心肌病的临床随机对照试验日渐增多，但亦有关于其不良反应的报道，然而这些疗效和不良反应需要经过系统性、严格性的分析和评价后才能指导临床实践。

随机对照试验（RCT）作为一种评价新疗法的可靠设计方法，被广泛认为是提供临床应用证据的“金标准”[1]，在筛选、评价临床治疗方法时获得了更为广泛的应用。大量随机对照文章的出现让人们意识到完整报告医学研究并阐述其重要性至关重要[2]。为了给生脉注射液治疗扩张型心肌病提供更可靠的临床依据，笔者采用了Jadad评分量表和中医药临床随机对照试验报告规范（CONSORT for TCM）标准对国内外发表的有关生脉注射液治疗扩张型心肌病的RCT的研究质量和报告规范进行了评价，以期为今后高质量的研究做准备。

1 材料和方法

1.1 检索策略 第1检索词为“扩张型心肌病”，第2检索词为“生脉液/生脉注射液”，在所得结果中进行第2次检索。检索中国期刊全文数据库（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、中文科技期刊数据库（VIP）、万方数据资源系统数据库（后文以“W．F”简称）、美国国立医学图书馆（PubMed）、Cochrane图书馆（后文以“C．L”简称）中相关内容，检索起止日期为各数据库的最早起始日期至2013年10月为止。外文数据库语种限制为英语。

1.2 纳入标准 1）文献类型：RCT研究，或标注为“随机”、“对照”、“盲法/双盲”等，样本数＞10例的临床研究。2）研究对象：纳入符合国际或国内扩张型心肌病诊断标准的患者。3）干预措施:同期比较的干预措施，其中的一方用生脉注射液，另一方为安慰剂或西药治疗。

1.3 排除标准 排除文献综述、经验总结、个案报道、理论研究、动物实验，排除重复报道文献和重复数据。

1.4 文献质量评估内容 参考《中医药临床随机对照试验报告规范》（征求意见稿）[3]标准22项内容，对其中的项目细化分项，尤其注意加入了中医证候的诊断及疗效判别。确定本研究对RCT文献质量的评估内容，包括题目、摘要、诊断标准、纳入及排除标准、干预措施、目的、结局指标、随机化系列的产生、分配隐藏、随机化施行、盲法、统计方法、流程图、不良反应、讨论等多个方面。以百分率表示文献构成比，进行描述性分析。

1.5 RCT评估内容 采用Jadad评分量表评价研究的内在真实性。Jadad评分量表由4部分组成，“随机化序列的产生、盲法、分配隐藏”为其前3部分，评价分为不恰当、不清楚、恰当3个层次分别给予0～2分，“退出与失访”为其第4部分,按描述与否给予0～1分,总积分为0～7分。0～3分为低质量研究，4～7分为高质量研究。

2 结果

2.1 文献一般情况 按既定检索方法进行文献检索，各数据库共检出27篇，经逐条阅读题目、摘要及全文进行筛选，根据纳入、排除标准共有16篇文献纳入[4-19]。

2.2 文献发表年代 纳入的文献年代分布情况为2000年1篇，2002年3篇，2003年2篇，2004年1篇，2006年2篇，2007年1篇，2008年1篇，2009年2篇，2010年1篇，2012年2篇。从发表年份来看，有关生脉注射液治疗扩张型心肌病的RCT近些年发表文章比较平稳。

2.3 Jadad评分量表评价结果 按照Jadad量表评价RCT报告质量，其中1分14篇（占87.5%），0分2篇（占12.5%）[11-12]，即所有纳入文献均为低质量文献。无文章报道采用的随机序列方法，未有研究报道分配隐藏与盲法，对于撤出与退出亦未见有所描述。见表1。

表1 用Jadad量表评价RCT质量Tab.1 Evaluation of RCT quality by Jadad scale 分

2.4 按照CONSORT for TCM标准评价 RCT报告质量，调查结果见表2。

3 讨论

表2 采用CONSORT for TCM标准评价RCT质量Tab.2 Evaluation of RCT quality by CONSORT for TCM

随着人类社会的发展，要求人们在医学实践中不能单凭临床经验或过时的不够完善的理论知识办事，而必须遵循科学原则和依据处理医学问题，加拿大学者David Sackett于1992年提出了循证医学（EBM）的概念，即遵循证据的医学。循证医学强调医生应在系统采集病史及体格检查的基础上，根据临床中需要解决的问题，进行针对性的文献检索，并对其进行评价，找到最适宜和有效的证据，通过缜密判断，将最合适的诊断方法、最精确的预后判断及最安全有效的治疗策略用于对每个患者的服务，故对文献质量评价很有必要。RCT无疑是产生偏倚最小的科研设计，目前是临床研究的“金标准”，近些年RCT受到越来越多中医临床医生重视，文献报道也逐年增加，而只有高质量规范的RCT报道才能为临床应用提供有力的支撑。Jadad评分量表是公认简易但不失严谨的文献质量评价方法，可以进行定量评估[20]，因此，研究采用Jadad评分量表结合CONSORT for TCM对生脉注射液治疗扩张型心肌病的RCT进行评价。经过文献的质量评价发现存在的问题，现探讨如下：

Jadad量表的评价情况：1）本研究纳入的文献中，Jadad量表评分有14篇文献[4-10，13-19]为1分，2篇文献[11-12]为0分，均为低质量文献，研究质量偏低。2）大部分文章只提及随机分组，未报道随机方法的产生方式，有1篇[12]文章未提及随机分组，另有1篇[11]是按就诊先后顺序确定的分组。3）所有的研究均未报道执行分配隐藏。4）所有的文献均未报道采用盲法。5）所有的文章均未有描述受试者的撤出与失访。Jadad量表评分总体水平较低，使得生脉注射液治疗扩张型心肌病的RCT的真实性受到质疑。

CONSORT标准的评价情况：1）没有文章能够包含CONSORT for TCM标准中的全部内容。2）没有文章题目中提及随机对照。3）9篇文章（占56.30%）提及诊断标准，有1篇文章[5]（占6．25%）提及纳入标准，7篇文章（占43．80%）提及排除标准，只有1篇[5]（占6.25%）文献提及中医标准，这将会制约研究的应用推广性，使得试验结果的外部有效性和可重复性较差。4）所有文章均采用中间指标观察疗效，仅有1篇文章[4]（占6．25%）同时采用终点指标。可见医生相对重视中间指标，对终点指标关注不够。5）所有文献均未提供样本含量的计算依据，样本量确定比较随意，势必影响临床试验的可行性和严密性。6）随机化原则是保障试验中非干预因素均衡一致的重要措施。许多文献仅描述采用随机分组，但未描述具体的随机方法，有1篇文章[12]（占6．25%）未提及随机字样，1篇[11]（占6．25%）报道按就诊顺序分组，表面上的“随机”使研究的可信度减低。所有文献均未报道分配隐藏，这很有可能使临床干预效果被夸大。7）没有文献提及盲法，研究中没采用盲法，不能有效规避和减少信息偏倚，使得结论可靠性下降，所有文献中未发现使用安慰剂做对照，这可能与医学伦理学有关。8）有9篇（占56．30%）[4－5，8，11－16]文献描述了统计学方法。均未描述随访记录。9）均未采用意向性分析、亚组分析及分层分析。10）所纳入文献均未报道试验注册等，临床试验注册可以有效规避研究中的各种偏倚以及由于重复研究所造成的浪费。知情同意是医学理论中的重要内容，所有文献均未提及知情同意、伦理审查，说明不仅临床研究本身设计不完善，而且期刊在对论文审校发表方面亦有缺憾。此外，多篇RCT描述了疗效判定标准，但疗效标准不统一。仅有5篇文章（占31．30%）报道了不良反应，说明中药注射剂的安全问题尚未得到广大临床医生重视，这也会使研究结果在临床上的安全应用推广带来一定的困难。

综上所述，目前有关生脉注射液治疗扩张型心肌病的RCT总体质量有待提高，笔者不能排除文献资料的选择性偏倚，对生脉注射液的长期疗效也无法给予判断。为区分研究本身质量问题和研究结果发表问题笔者尝试与各研究通讯作者取得联系，进一步明确各研究设计的随机、样本量、知情同意等关键信息，但因为所发表的杂志几乎均未刊载作者联系方式，只有1篇[16]文献留有研究者邮箱，由于时间或邮箱变更等原因，均未能达到目的。因此一方面，文章论述的相关问题，可能存在研究本身质量较好而因结果发表不严谨而造成的文献质量较低的情况，另一方面，亦说明国内作者对于论文撰写的严肃性较差。

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Quality assessment of randomized controlled trials on Shengmai injection in treating dilated cardiomyopathy

LI Meng-kui,ZHANG Yu,WU Xue-run,GUO Li-ping,HAN Li-jun
（Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193,China）

[Objective]To assess the quality of randomized controlled trial(RCT)reports of Shengmai injection in the treatment of dilated cardiomyopathy.[Methods]Using the Jadad scale and the CONSORT for TCM standard,the evaluation was performed.[Results]There were 16 articles of RCT met with the inclusion criteria.When the Jadad score was used 14 articles have 1 points and 2 articles have 0 points.There wasn’t any article,in which the method using random sequence was described.No one report described how to perform the random concealment.There wasn’t any article,in which the blind method was mentioned.There wasn’t also any one,in which the withdrawal and withdrawal conditions were described.According to the standard of CONSORT for TCM,only 9 articles(56.30%)have described the diagnostic criteria.There was 1 article(6.25%),which has provided the standard of TCM.Only 1 article(6.25%),in which the standard of endpoint was described.Five articles(31.30%)have described the adverse events.All of them haven’t performed the sample content calculation,the intentionality analysis and hierarchical analysis.All of them have not reported the ethics review and the condition of informed consent.[Conclusion]In the clinical study of dilated cardiomyopathy by the Shengmai injection,the method of research design,the comprehensive respects and quality of the reported article are needed to be improved

Shengmai injection;dilated cardiomyopathy;randomized controlled trial;quality assessment

R542.2

A

1672-1519（2014）10-0599-04

2014-04-25）

（本文编辑：马晓辉，高 杉）

10.11656/j.issn.1672-1519.2014.10.06

国家自然科学基金资助项目（81373891）。

李孟魁（1978-），男，硕士，主治医师，讲师，主要研究方向为心血管疾病的中西医诊断。