巴德-吉亚利综合征的治疗进展

谷涌泉 齐一侠

巴德-吉亚利综合征(Budd-Chiari syndrome，BCS)是由肝静脉和(或)其开口上段下腔静脉阻塞性病变引起的，以伴有下腔静脉高压为特点的一种肝后性门静脉高压症[1]。BCS在发达国家发病率相对较低，较之欧美，在印度北部、南非和东方国家发病率明显升高，而在我国特别是在我国黄淮流域发病率可达到10/10万[2]，我国患病者多来自经济不发达的农村地区。从幼儿到老人都有发病，但发病年龄多在20～50岁。BCS是一种可造成严重危害的疾病，可能造成严重的机体功能障碍甚至危及生命，因此要求我们医务人员提高对BCS的重视程度，能够早诊断、早治疗。但由于受医疗条件所限，我国的BCS患者多转为慢性，这部分患者往往由于严重的门静脉高压症状或者发展为肝硬化甚至肝功能衰竭使得生存时间大大缩短。

BCS确切的发病原因目前还不明确，临床中有2/3的患者无法找到确切的致病原因[3]。在欧美国家，多因为血液高凝状态而导致肝静脉血栓形成，病变常常不涉及下腔静脉；我国则以下腔静脉发育异常较为多见,最近还有学者提出下腔静脉内的膜性病变可能与血栓机化有关[4-5]。我们还可以发现许多因素(比如先天血管畸形、血栓、肿瘤、腹部创伤、外源压迫等)都可以产生BCS，这些危险因素最终都造成相似的病理异常状态，也就是静脉结构异常和或静脉内血栓形成，从而产生相似的临床症状。现阶段BCS的分类方法也有很多，其中相对比较简单的是依据病变部位不同而做出的分型，可大致分为三型：肝静脉阻塞型、下腔静脉阻塞型和混合型[6]。BCS的临床表现比较复杂，单纯肝静脉阻塞者，以门静脉高压症状为主；合并下腔静脉阻塞患者，可以同时表现为门静脉高压症和下腔静脉阻塞综合征的临床表现。下腔静脉阻塞可引起双下肢水肿及静脉曲张、色素沉着，甚至经久不愈的皮肤溃疡；严重者小腿皮肤可出现树皮样改变；躯干出现纵向的粗大静脉曲张为下腔静脉阻塞的特征表现。门静脉高压症主要为以腹痛、腹水、脾功能亢进、消化道出血、肝功能不全为突出表现，晚期患者可出现肝功能衰竭；由于BCS可影响多系统的重要器官，临床上经常出现重症患者，可能造成严重机能障碍甚至危及生命。

诊断BCS的主要方法[7]包括核医学、超声检查、CT或MR、经皮肝穿活检以及血管造影。其中超声检查以其无创及易于开展可作为广泛筛查BCS的手段，诊断准确率在80%以上[8]，但是要求超声科医生具有丰富的经验与足够的解剖知识才能充分观察到肝静脉与下腔静脉的病变；经皮肝穿活检对BCS的诊断具有十分重要的价值，肝小叶中央区淤血，肝细胞萎陷、坏死和纤维化是BCS的特征性组织病理学变化[9-10]。目前血管造影是公认的标准的诊断BCS的方法，同时也是开展介入治疗的基础，祖茂衡[11]认为单一的下腔静脉造影对了解BCS是不够全面的，必须结合详细的肝静脉显影措施才能全面评估病情，一般可经股(颈)静脉入路勾选肝静脉，如果不成功，还可采用经皮肝穿刺肝静脉造影。

目前对BCS的手术治疗方法也是多种多样的，当前趋于一致的观点在于：无论采用何种治疗方法，当缓解门静脉压力和下腔静脉压力不能兼顾时，治疗的重点应该是解除肝静脉梗阻以降低门静脉压力，只有这样才能防止肝功能损害以及肝硬化的发生与发展，这对于降低BCS的致死致残率有至关重要的作用。自从汪忠镐院士致力于BCS的诊断与治疗以来，经过几十年不间断的探索与总结，目前很多对BCS的治疗经验都来自中国，主要来自于汪忠镐等的经验[12-13]。手术方式大致分为传统的开放手术与微创介入手术两类，而且均有一定的进展。

一、外科开放手术的演变

在对 BCS疾病认识的早期，治疗方法主要以传统开放手术为主。具体传统手术方法有：①直接减压手术，主要是各种分流术式，如下腔静脉-右心房、肠系膜上静脉-右心房人工血管转流术、肠系膜上静脉-右颈静脉人工血管转流术、肠系膜上静脉-下腔静脉转流术、门静脉-下腔静脉分流术等。②根治术即病变直接切除术式[14]。③间接减压手术，如腹腔至颈静脉腹水转流术。④肝移植。其中各种分流术式曾经是临床上最常用的传统术式，此类手术近期降低门静脉压力效果尚可，但由于人工血管通畅率低，疾病复发率高，远期效果不佳[11]。后来汪忠镐等进行了大量的动物实验[15-16]，在此基础上，应用于BCS的患者的转流手术中，取得了令人满意的效果[17]。

根治术的优势在于恢复下腔静脉的解剖结构，符合生理，其近、远期疗效良好。但根治术其解剖显露难度大、止血困难，术中、术后面临巨大的出血风险，患者死亡率较高，需要有手术经验技巧的医生完成。

腹腔至颈静脉腹水转流术对BCS本身没有效果，只适用于少数全身状况差而无法耐受手术患者，作为减症的姑息术式；对于某些患者有时可以达到不错的效果。笔者有一名患者在1994年曾行此手术，7年后随访，仍然保持良好的效果。

肝移植手术是肝功能衰竭患者或者肝内静脉广泛闭塞患者唯一可选的术式，但供体稀少、治疗费用昂贵使移植手术较少开展。

各种转流手术的远期随访效果显示出比根治手术效果类似的程度[13]，这点应当引起我们重视。因为转流手术的创伤要明显小于根治手术，手术的风险和死亡率远远低于根治手术，因此，我们认为是一个值得进一步推广的手术方式。

总而言之，传统的开放手术方式创伤大，对患者全身状况要求较高，而我国的BCS患者经常是延误了很久才就诊，身体一般状况差，很多患者因此丧失了接受手术治疗机会或者增加手术风险。

二、腔内技术的发展

随着近十年来介入技术的飞速发展，微创介入治疗已经取代了传统开放手术成为治疗BCS的首选治疗。早1984年，汪忠镐教授即开始BCS腔内技术引入我国[18]，采用单纯球囊成形治疗BCS取得成功。1992年又开展尝试支架成形技术，并治疗大量患者[19]，取得良好的效果。不过当时的腔内技术主要用于开通下腔静脉病变，对于肝静脉病变的治疗较少。后来随着介入器材的不断完善和介入技术的不断提高，上个世纪90年中期我们又开始了肝静脉闭塞病变的腔内治疗的尝试。同时也有其他专家陆续开展了这项工作[20-23]。

下腔静脉支架的植入主要是预防膜性病变单纯球囊成形术后病变部位的弹性回缩，但是经过我们实践发现，不少患者支架术后压迫通畅的肝静脉，致使肝静脉闭塞，这样有些得不偿失。因此，我们同意祖茂衡的观点，对于下腔静脉支架的使用一定要非常慎重。如果下腔静脉由于受肿大的肝脏压迫产生的外压性狭窄，下腔静脉隔膜距离心房入口过近(小于1 cm)不推荐使用下腔静脉支架[24]。前者容易导致肝静脉的闭塞，后者则容易导致支架脱落到右心房。我们过去曾经开胸取出过外院发生的支架脱落到右心房的病例。如何选用的支架类型，我们认为应当使用Z型支架，这也是近些年来的临床实践的结果，是BCS腔内治疗的新的进展。

祖茂衡等[24]提出腔内微创治疗的适应证包括：①肝静脉开口处膜性或节段性阻塞；②下腔静脉膜性或节段性阻塞；③肝静脉和下腔静脉成形术后再狭窄；④下腔静脉和门静脉肝外分流术后分流道阻塞；⑤下腔静脉和肝静脉阻塞远端合并陈旧性附壁血栓。禁忌证包括：①严重心、肝、肾功能不全；②凝血机制障碍；③大量腹水。

腔内治疗手术方法主要有以下几种[25]：①经股静脉入路下腔静脉球囊扩张破膜术，目前已经成为了膈膜型患者的首选治疗方法。②经股静脉入路下腔静脉球囊扩张后下腔静脉支架成形术，适用于球囊扩张后下腔静脉回缩明显或者与心房压力仍大于10 cmH2O患者，对支架的使用一定要持慎重态度，因为支架本身有可能会造成肝静脉受压阻塞，使得症状复发，这类状况在日后很难处理。顺行经皮经肝肝静脉再通成形术或联合肝静脉支架成形术(肝静脉压力与下腔静脉压力差大于10 cmH2O)。③颈静脉入路肝静脉再通成形术(或联合肝静脉支架成形术)。④当肝静脉广泛闭塞时，可选用经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术[26](transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt,TIPSS)。

由于腔内治疗属于微创手术，对患者全身状况影响小，大大拓宽了手术适应证，使更多的患者有了接受手术治疗的机会。部分患者可能在肝静脉或者下腔静脉存在新鲜或者不稳定的血栓，使得介入治疗存在诱发肺栓塞的风险，有专家认为这是手术禁忌，但我们认为经过下腔静脉内导管直接溶栓，在血栓消融后，使得这部分患者具备了腔内治疗的条件。经过最近几年的临床实践，目前大多数专家都达成一个共识，即不推荐通过外周静脉或者经肝动脉间接给予溶栓药的方式，那样做不但溶解血栓的可能性很小，同时出血风险也要高于导管直接溶栓。对于下腔静脉或肝静脉内陈旧血栓的病例则可以直接进行介入操作，无需顾虑肺栓塞风险，对于混合血栓，可在到管溶栓后使用支架压迫固定残存血栓[24]。这也是目前腔内治疗的最大进展之一。是过去无法通过腔内治疗的情况也可以采用腔内技术治疗，同样可以达到治疗的目的。

腔内技术治疗的主要并发症主要是由于局部损伤造成，腔内治疗造成的致死率为0.2%左右，明显优于开放式手术[27-29]。其中严重的并发症为心包填塞[30]，这是造成患者术中死亡的主要原因，推荐颈静脉入路自上至下开通下腔静脉的方式，可以有效预防心包填塞；腔内手术中球囊的过度扩张可造成血管破裂，一旦出现严重的静脉出血可选用覆膜支架封堵或者外科手术止血；另外还有支架移位或释放不全、合并血栓者可发生肺栓塞等并发症。

BCS治疗后的复发率较高，术后再狭窄是腔内治疗后最常见的并发症，其发生率为10%左右[29，31]，也是BCS治疗的难点，可能与静脉损伤、血液高凝状态或内膜增生有关。术后严格的抗凝治疗是预防再狭窄的有效方法，要求患者在术后要长期采用严格的抗凝治疗，最常用的药物是华法林，并且要监测凝血酶原时间处在20～30 s，国际标准化比值2.0～3.0，术后抗凝时间最少持续1年[10]。而目前新型口服抗凝药如利伐沙班、阿派沙班等，具有不需要监测、使用方便的优点，可以推荐使用。对于复发病例仍然可以采用之前所讲的各种腔内治疗方法，这也是传统开放手术所不具备的优势。

综上所述，BCS是一类复杂的有严重危害的疾病，我们对它的研究与认识仍然不够充分。虽然近些年的腔内微创技术使得我们有了更多更安全的治疗手段，但是我们对BCS的治疗方法仍有很多需要改进的地方，如何使手术更加微创、更加经济且易于开展、如何降低治疗后复发率等都是需要我们共同研究探讨的热点。

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