门体分流术在肝硬化门静脉高压症外科治疗中的地位

陈炜 吴志勇

门静脉高压症(portal hypertension,PHT)所致食管胃底静脉曲张出血是肝硬化患者的主要死亡原因之一。在20世纪70年代以前主要以手术治疗为主，80年代开始了内镜治疗，90年代以后内镜治疗逐渐占据主导地位，如食管曲张静脉内镜套扎(esophageal variceal ligation, EVL)和内镜下注射硬化剂(endoscopic injection sclerotherapy,EIS)以及经颈内静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)，特别是为最终需行肝移植的患者争取了时间。在我国，21世纪初肝移植蓬勃发展，一度曾认为在肝移植时代，肝硬化门静脉高压症的传统手术，包括各种断流术和分流术已不再重要。事实上，我国乙型肝炎肝硬化的发生率较高，供肝严重短缺、医疗费用昂贵且并不是所有肝硬化食管胃底静脉曲张出血是终末期肝病的表现。因此可以预见，就外科治疗而言，传统手术仍是现在及今后几十年内治疗肝硬化食管胃底静脉曲张出血的主流手术。

传统手术主要有三类：各种门奇静脉断流术、门体静脉分流术及分流加断流的联合手术。过去曾认为，门静脉高压症的手术方式繁多，术式选择主要依据术者的经验，即术者所熟悉的手术方式。其实不然，术式选择必须依据门静脉的血流动力学状况才能取得预期的治疗效果。肝硬化所致的门静脉系统血流动力学变化极为复杂。众所周知，影响门静脉压力的主要因素有两个，一个是门静脉血流量，另一个是作用于血流的血管阻力，可以用Ohm定律表示三者的关系：P=Q×R。P是门静脉压力，Q是整个门静脉系统包括侧支血管循环的血流量；R是门静脉系统血管阻力。由此可见，门静脉压力与血管阻力和血流量相关，肝硬化时肝内血管阻力增加是造成门静脉血流动力学改变的基础，其后发生的全身和内脏高血流动力循环，对门静脉压力增高的维持和加重起重要作用。

门静脉压力升高后，形成很多侧支循环，其中最具临床意义的是食管胃底静脉曲张，也可发生在胃的其他部位和肠道。曲张静脉壁的张力越高，则越容易破裂出血。曲张静脉壁的张力受若干因素相互作用的调节，按照Laplace定律可用下式表示：曲张静脉壁张力=(P1-P2)×r/w。P1为曲张静脉内压力，P2为食管腔中的压力，r为曲张静脉的半径，w为曲张静脉壁的厚度。曲张静脉内的压力直接受门静脉压力的影响。上述定律表明门静脉压力越高，曲张静脉直径越大，静脉壁的张力越大，引起破裂出血的可能性越大。虽然侧支循环的建立有助于降低门静脉压力，但门静脉压力仍高于正常。原因是侧支血管的阻力较正常为高，且肝硬化门静脉高压症患者存在内脏高动力循环，进入门静脉的血流量大量增加。因此，临床上发现即使患者有大量粗大的侧支血管，门静脉压力依旧很高。实验也发现，即使自发性门体分流量达90%以上，门静脉压力也依然高于正常。另外，曲张静脉周围的组织支持具有重要意义，血管曲张到一定程度，如其周围有坚强的组织支持，则不至于破裂。但支持组织黏膜面可因炎症、糜烂等局部因素而受到损伤，使组织支持力减弱而易于破裂。

如果门静脉压力升高的主要原因是门静脉血流量增加所致，断流术可以取得较好的降低门静脉压力和止血作用；如果是肝内阻力增加所起的作用远大于血流量增加，只有门体分流术才能取得满意的降压和止血效果，仅行断流术的手术并发症较多，远期再出血率高，有时甚至导致死亡的灾难性结果。

门奇静脉断流术是针对自然形成的分流侧支血管，采取阻断、结扎的方法以达止血或预防出血目的[1]。断流术的合理性主要表现在两个方面：①维持门静脉的向肝血流。②断流术直接针对可造成曲张静脉破裂出血的胃底贲门区的侧支血管，手术目的明确，可即刻确切止血[2]。然而，断流术也存在一些缺点：①某些情况下断流不易彻底，遗漏曲张的血管，尤其是高位食管支，而造成复发出血。 ② 术后远期再出血率较高，在10%～20%[3]。 ③ 脾切除断流术后的患者，几乎不可避免地发生脾静脉血栓形成，并向门静脉主干蔓延。断流术后的其他并发症如腹水、腹水感染、发热以及胃肠功能紊乱(胃动力差或腹泻)的发生率远较分流术高，特别是术中发现胃肠壁厚(水肿)的患者上述并发症的发生率更高。因此，断流术适合于肝脏门静脉血流灌注减少量为中等或以下、脾动脉结扎后自由门静脉压值≤20 mmHg者[4]，在没有准确的血流动力学信息时，不能盲目地行断流术。断流术的方法很多，各种方法的优缺点这里不再评述，在我国裘法祖教授倡导的贲门周围血管离断术已成为主流术式，选择性贲门周围血管离断术(简称选择性断流术)对食管胃底区的危险血运彻底阻断的同时，维持了机体部分门静脉血的自发性分流，理论上有其合理性。但是我们有限的临床实践发现保留胃冠状静脉-食管旁静脉术后发生血栓的机会很高，失去了分流作用[5]。

随着门静脉高压症血流动力学研究的进展，依据门静脉血流动力学状况选择分流术或断流术逐渐获得广大学者的认同。分流术可分为全门体分流术、部分性门体分流术和选择性门体分流术三大类。门体分流术是以降低门静脉压力达到止血的目的，虽然有效的门体分流将导致门静脉入肝血流的减少，有可能引起肝功能恶化[6]，但是分流术能有效地降低门静脉压力，食管胃底静脉曲张的消失率高，止血效果确切，同时有利于减轻门静脉高压症胃病，使得胃黏膜血运循环得到改善，屏障功能得以恢复，加强曲张静脉周围的组织支持，降低曲张静脉破裂的概率。另外，由于加强术前、术后抗病毒治疗，有助于改善硬化肝的结构和功能，降低了术后肝性脑病的发生率。因此，在治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血、门静脉高压性胃病出血和断流术后再次出血的患者，门体分流术仍有重要地位。

虽然全门体分流术使门静脉血完全转流入腔静脉，术后脑病和肝功能衰竭发生率较高，但该术式主要适合于门静脉成为流出道者，因为此时门静脉系统的血流非但不流入肝脏反而全部经侧支分流，且经肝动脉流入肝脏的血液经门静脉逆流入体循环，因此这种情况只能行全门体分流术或肝移植术。全门体分流术有门腔、肠腔静脉大口径侧侧分流或架桥分流术等，但不能行端侧门腔分流术。端侧门腔分流术因肝侧门静脉结扎可使肝窦压急剧升高引起肝功能恶化和难治性腹水；不能施行肠系膜上-下腔静脉端侧分流术，否则使小内脏的门静脉压力明显升高致术后再出血；也不能行选择性远端脾肾或脾腔静脉分流术，因这不符合该术式必须有向肝血流的原理，且可加重肠系膜上-门静脉的高压状态，使其与小内脏区域迅速建立侧支；更不能施行断流术，否则可使门静脉压力更显著地增高，易引起门静脉高压性胃病和异位静脉曲张出血及顽固性腹水等[7]。

部分门体分流术指在远离肝门处、较小口径的分流术。在充分降低门静脉压力、控制出血的同时，通过限制分流道口径(8～10 mm)，在于适当降低门静脉压的同时，仍保持一定的门静脉向肝血流，可维持肝功能和减少肝性脑病的发生率。主要术式包括限制性门腔侧侧、肠腔或门腔“桥式”分流和传统脾肾静脉分流术等，适合于门静脉入肝血流很少、脾动脉结扎后自由门静脉压(FPP)值>20 mmHg者。传统脾肾静脉分流术可能是部分性分流，也可能是完全性分流，这取决于肝内阻力和吻合口大小。如果肝内阻力高、吻合口大时，也可成为全门体分流术。

选择性门体分流术通过选择性降低胃脾区门静脉压力达到控制食管胃底静脉曲张破裂出血的目的，具有对肝功能、全身血流动力学的影响较小的优点，代表术式有远端脾肾静脉分流术、冠腔分流术和我国蔡景修教授提出的远端脾静脉与下腔静脉吻合的术式[8]。1967年，Warren提出远端脾肾分流术，其原理是门静脉系统存在相对高压的胃脾区和相对低压的肠系膜区，通过结扎胃冠状静脉、胃右静脉和胃网膜右静脉，将胃脾区和肠系膜区分开，保留脾脏，结扎脾静脉近端，脾静脉远端与左肾静脉吻合，从而选择性降低食管胃底曲张静脉的压力。由于操作复杂，术中出血多，也不能解决脾大、脾功能亢进和腹水等问题，又必须存在向肝性门静脉血流以及无腹水或仅有少量腹水，所以该术式在国内尚未被普及。冠腔分流术是Inokuchi于1967年设计的，它是将胃冠状静脉与下腔静脉进行吻合分流，同时切除脾脏解决脾功能亢进问题。冠腔分流是真正的高选择性门腔分流术，但因冠腔分流手术过程复杂，失败率高，广泛应用受到一定的限制[9]。有时需自体大隐静脉或人工血管作桥式吻合，手术操作复杂、难度大，远期疗效也不很理想。远端脾腔静脉分流术也因存在同样的问题而使其应用受到限制。

分流加断流的联合手术结合了分流和断流手术的特点，既能有效降低门静脉压力，又能维持一定的门静脉向肝血流。目前常用的联合手术包括肠腔静脉H形分流加断流术，肠系膜下静脉肾静脉分流加断流术， 经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)加改良Sugiura术以及传统的脾肾静脉分流术加断流术等。

在各种分流加断流的联合手术中，我们认为脾切除脾肾静脉分流加贲门周围血管离断术最合理，应成为首选[10]。首先因为切除脾脏可纠正中、重度脾功能亢进；其次我们研究门静脉高压症术后门静脉系血栓形成的机制，结果发现脾切除断流或分流术后，大多数患者门静脉主干及左右分支有血栓形成，表明血栓形成主要是血流动力学紊乱所致。同时我们还发现脾切除脾肾静脉分流加断流联合手术后，内脏血流经肠系膜上静脉-脾静脉-脾肾静脉吻合口至体循环，如果血管吻合技术满意者，吻合口通畅率极高(95%左右)，分流口通畅者几无术后再出血。而其他联合手术如TIPS加断流术或肠腔静脉分流加断流术等均难以达到上述结果。脾切除脾肾静脉分流加断流联合手术，术后脑病发生率不高，10%左右，且容易纠正。脾切除脾肾静脉分流加断流联合手术适合于没有全面的血流动力学资料，以及在脾切除后断流前FPP>20 mmHg者。如无条件准确测定FPP，如果脾切除后脾静脉张力较高者，也需行脾肾静脉分流术[11]。

虽然，我们平时提到术式选择主要根据术者的习惯和经验，但这是指对于选用何种分流术或何种断流术而言，不能违背依据门静脉血流动力学状况进行术式选择原则，如果施行的手术是错误的，可导致灾难性结果。因此，在门静脉高压症术式选择中，不存在一种术式如断流术适合所有的患者，需根据具体血流动力学变化而定。

目前食管胃底静脉曲张出血的内镜治疗已被普及，但即使内镜反复行内镜下食管静脉曲张套扎术(EVL)或内镜下食管静脉曲张硬化剂注射治疗(EIS)或两者结合，仍有约10%～20%的失败率。显然，这种患者并不适合行断流术，门体分流术才有可能达到预期的治疗效果。国外一项前瞻随机对照研究显示对于内镜治疗失败的食管胃底静脉曲张出血，远端脾肾静脉分流和TIPS具有相同的控制出血效果，脑病发生率也相似[12]。国内研究发现对肝硬化EVL后复发再出血患者，传统的脾肾静脉分流术或脾腔静脉分流术的临床效果优于门奇静脉断流术和内镜治疗[13]。考虑到TIPS国内普及率不高，且存在分流道狭窄、闭塞和脑病发生率高等并发症，外科门体分流手术应该成为我国内镜治疗失败患者的主要治疗手段。黄飞舟等[14]认为，出现以下情况应及时采取或中转外科分流手术：①EVL止血失败或2次治疗仍不能控制出血；②EVL不能完全根除静脉曲张或根除后复发出血，肝静脉压力梯度>16 mmHg；③胃底静脉曲张复发出血来势凶猛者。

我们强调门体分流术在治疗肝硬化食管胃底静脉曲张出血中的作用，主要基于门静脉高压症的发病机制。肝内阻力增加是门静脉压力升高的始动因素，其后由于体内血管活性物质增加，引发全身和内脏高动力循环，门静脉系统内的血流量增加，这对门静脉高压症起到加重和维持的作用[15]。脾切除断流术可减少门静脉入肝血流量，降低门静脉压力，但是不能完全纠正内脏高动力循环，因此降压作用有限。门体分流术虽然可加重内脏高动力循环，但能有效降压，止血效果确切、持久。

1 吴志勇,陈炜.肝硬化门静脉高压症术式的合理选择.外科理论与实践,2012,17：604-606.

2 李志伟,张培瑞,张绍庚.门静脉高压症断流术的争议.中华消化外科杂志,2013,12：823-826.

3 吴志勇.门静脉高压症术后再出血的诊断与治疗.中国实用外科杂志,2001,21：131-133.

4 吴志勇,陈炜.肝硬化门静脉高压症外科治疗程序.中国实用外科杂志,2011,31：39-43.

5 吴婷婷,陈炜,吴志勇.门静脉高压症门静脉血栓形成的机制研究. 外科理论与实践,2012,17:629-633.

6 陈雪,苗欣欣.门静脉高压症手术治疗的比较.中国医疗前沿,2010,5:9.

7 罗蒙,邱江锋,吴志勇.门静脉高压症治疗的临床与基础研究现状. 中华肝胆外科杂志,2007,13：353-356.

8 徐新保,蔡景修,冷希圣,等.外科治疗门静脉高压症手术适应证的初步探讨. 空军总医院学报,2006,22：154-161.

9 白纪刚,董顺斌,刘昌.联合部分断流的冠腔分流术治疗.中华肝胆外科杂志,2013,19：8-10.

10吴志勇.脾切除脾肾静脉分流加贲门周围血管离断术应成为门静脉高压症出血治疗的首选术式.中国实用外科杂志,2002,22:60-62.

11吴志勇,陈炜. 肝硬化门静脉高压症及其伴随腹部疾病的外科治疗. 中华消化外科杂志,2013，11：814-819.

12Henderson JM,Boyer TD,Kutner MH,et al.Distal splenorenal shunt versus transjugular intrahepatic portal systematic shunt for variceal bleeding:a randomized trial. Gastroenterology, 2006,130:1643-1651.

13卢焕元,黄飞舟,聂晚频,等.肝硬化门静脉高压症患者食管静脉曲张套扎术后复发再出血治疗方法的选择.中华肝脏外科手术学电子杂志,2012,1:10-15.

14黄飞舟,徐宏博,卢焕元,等.门静脉高压症出血的自然病程和治疗策略. 外科理论与实践,2012,17:607-611.

15魏丽,万红.门静脉高压症血流动力学改变的发病机理. 临床肝胆病杂志,2013,4:308-310.