提高我国肝硬化食管胃底静脉曲张出血治疗效果应重视的几个问题

张必翔

食管胃底静脉曲张破裂大出血是肝硬化门静脉高压症的主要致死性并发症。过去的三十年里，欧美发达国家食管胃底曲张静脉破裂大出血的诊治效果已取得长足的进步，死亡率明显下降。而我国除少数大的医疗中心外，整体治疗水平却不尽如人意，究其原因，观念陈旧、治疗方法选择不合理、治疗技术不规范等均是值得高度重视的问题。本期的重点内容之一是门静脉高压症，笔者仅就食管胃底静脉曲张出血的几个重要问题做简要叙述。

食管胃底静脉曲张出血的治疗目的是止血和预防再出血，以最大可能的降低死亡率、提高生存率、改善生活质量、节省医疗费用。实现这一目标，需要根据不同患者的不同病情，采用多学科协作、个体化的治疗方案。

一、食管胃底静脉曲张出血应首选药物和内镜联合治疗

临床上患者呕血、血便或黑便疑为肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血时，其首选治疗方案为血管活性药物、抗生素和内镜联合治疗。

特利加压素(Terlipressin)是一种人工合成的血管加压素(Vasoprssin)类似物，半衰期长、副作用少，为食管胃底静脉曲张尤其是食管下段静脉曲张破裂出血的首选血管活性药物，可有效控制出血并提高患者的生存率。其作用原理包括收缩内脏血管平滑肌、降低门静脉压力；改善淋巴回流；减轻肾血管收缩，增加肾血流量，增加肾小球滤过率，改善肾功能等等，因此，除有效的止血外，也适用于肝硬化腹水和肝肾综合征患者。生长抑素(Somatostatin)及其衍生物奥曲肽(Octreotide)可作为二线药物选用。然而，以上药物特别是特利加压素价格昂贵，报销比例偏低，限制了其在我国的应用。

研究表明，急性出血期使用抗生素既可降低死亡率，也可减少再出血。一般来说，选用喹诺酮类药物即可，但对于合并腹水、肝性脑病、黄疸和营养不良者，应选用头孢类抗生素。

内镜治疗包括内镜套扎(endoscopic band ligation，EBL)和硬化剂或组织胶注射。国际上的共识是，食管下段静脉曲张出血首选EBL，而胃底静脉曲张出血更适用于组织胶注射治疗，二者具有创伤小、效果确切、可反复多次治疗等优点。遗憾的是，尽管内镜技术已在我国普及二十余年，但仅少数医院开展了食管胃底静脉曲张出血的内镜治疗，与国际先进水平相距甚远。因此，努力推广和提高我国广大基层医院内镜治疗水平已是当务之急。

二、三腔二囊管压迫止血技术不可偏废，经颈静脉肝内门体分流术(Transjugular intrahepatic portosystemic shunts, TIPS)是药物和内镜治疗失败后的重要选择

三十年前，笔者在同济医院实习时即掌握三腔二囊管技术，亲身体会此种技术操作简便、临时止血效果良好，可为食管胃底静脉曲张破裂大出血患者赢得手术治疗时间甚至创造条件，目前欧美国家仍在使用。令人不解的是，现今我国许多肝胆外科甚至是从事门静脉高压症研究的年青医师和研究生，不知三腔二囊管是何物，更谈不上正确使用。因此必须强调，我国不具备内镜治疗条件和技术、无法承担贵重药物如特利加压素等高额费用的医院，应将三腔二囊管技术和药物治疗联合应用，以提高出血患者初次治疗的效率，为转诊和进一步治疗创造条件。

上世纪九十年代初，我国即有少数医院开展了TIPS，但因技术、设备、术后并发症、远期疗效等因素，其“应用热情”瞬时消退。然而，欧美及我国华西医院、西京医院的大宗病例均表明，TIPS具有创伤性小、成功率高、门静脉压力降低确切、可同时行断流术、并发症发生率低等优点，应作为食管胃底静脉曲张静脉出血的重要选择，尤其适合于药物和内镜治疗失败的患者。晚近，可自我扩张及覆盖聚四氟乙烯支架管的应用使得TIPS疗效明显提高。因此，我国大的医疗中心应积极规范化地开展此项技术，积累经验以利在二级以上医院推广应用。

三、合理选择传统的手术方式，制定和推广个体化的手术技术规范

肝移植供体匮乏时代，传统手术治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要地位不可动摇。无论断流、分流或断流加分流术，均有其适应证，即应根据不同的个体的不同病情选用不同的手术方式，同时应强调手术的规范化、减少并发症、降低手术死亡率。

选择断流还是分流抑或断流加分流，首先应基于肝功能分级。理论上，若肝功能分级为A或B级，断流加分流即贲门周围血管离断术加中心性脾肾分流是治疗食管胃底静脉曲张出血的最佳选择，可达到消除脾功能亢进、止血及降低门静脉压力的三重效果。单纯选择分流或断流，除肝功能需属A或B级外，肝血流代偿是否充分、主要出血部位及出血量均是术前应予充分考虑的重要问题。若肝血流代偿充分，可行分流术。若肝血流代偿不充分，应行断流术。断流术中，贲门周围血管离断术的关键是必须游离食管下段8～10 cm,离断高位食管支甚至异位高位食管支，但即便如此术后再出血率仍高达10%。临床实践表明，对于食管下段静脉严重曲张所致出血者，联合断流即贲门周围血管离断加食管下段横断术疗效优于单纯贲门周围血管离断术。而食管下端胃底静脉严重曲张，尤其是胃底静脉曲张大出血者，应行食管下段胃底切除术，以达到彻底的止血效果。

四、标本兼治，加强围手术期抗病毒治疗

我国肝硬化患者大多为慢性病毒性肝炎所致，其中以乙型肝炎病毒感染为主。业已证实，手术创伤、介入治疗、化疗均可使乙肝病毒再激活，病毒复制增加，导致术后肝功能衰竭等严重术后并发症甚至患者死亡。因此，除抗感染、护肝、营养支持等基础治疗外，对于慢性肝炎肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的的患者，应及时给与抗病毒治疗。目前，临床常用新的核苷类抗病毒药物恩替卡韦，显效快、疗效确切、并具有可能的抗纤维化作用。