肝硬化门静脉高压症不同手术方式与血栓形成

吴婷婷 吴志勇 罗蒙

门静脉系统血栓形成(portal vein thrombosis，PVT)是肝硬化门静脉高压症(PHT)外科手术后常见的并发症[1-2]，血栓形成的机制过去多认为主要是凝血功能改变所致，我们发现无论是断流术或分流术后均可能发生门静脉系统血栓，不同的手术方式发生血栓的部位不同，因此，推测血流动力学状态改变是血栓形成的主要原因。本研究分析肝硬化门静脉高压症患者经不同手术后血栓形成的部位和凝血功能状况，探讨门静脉高压症术后门静脉系统血栓形成的主要因素。

资料与方法

一、一般资料

收集我院自2011年1月至2012年12月收治的资料完整可供分析的72例肝硬化门静脉高压症患者的资料，其中男性40例，女性32例，年龄为32～69岁(中位年龄46.5岁)，其中脾切除+断流手术25例，选择性断流术15例，脾切除脾肾静脉分流+断流的联合手术32例。纳入标准：①均为乙型肝炎后肝硬化；②均有食管胃底静脉曲张破裂出血史；③经临床、实验室检查、超声及CT血管造影(CTA)检查确诊有脾功能亢进、食管和(或)胃底静脉曲张表现；④肝功能Child-Pugh评分≤8分。排除标准：①既往手术者；②注射硬化剂及套扎术者；③急诊手术患者；④在半年随访期内死亡或失访者；⑤资料不全影响结果判断者。所有患者术前、术中、术后均未输注血小板，且未行抗凝和预防性抗凝治疗。

二、随访时间

随访时间节点为术前1周及术后2周、2个月、6个月，之后每6个月随访一次。

三、检查项目

四、统计学分析

所有统计采用SPSS(13.0版)软件包处理，采用非参数检验进行统计学分析；P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、术前门静脉血栓形成与凝血功能及门静脉血流速度的关系

72例患者中术前已有血栓形成13例(18.06%)，主要位于门静脉主干和分支，均为部分性血栓。无血栓者59例(81.94%)。将8项血液检查结果和门静脉系统彩色多普勒超声结果等多种因素进行单因素分析表明，仅门静脉血流速度的差异有统计学意义(P=0.002)，见表1。

表1 术前凝血功能及门静脉血流与血栓形成的关系±s)

二、不同术式术后血栓形成与凝血功能

对不同术式术后各阶段门静脉系统有血栓和无血栓的病例组间进行D-二聚体、血小板数量比较，发现两组间此二项指标的差异均无统计学意义，见表2。

表2 术后有无血栓与D-二聚体和血小板数量的关系±s)

表3 不同手术方式术后各随访节点血栓形成情况(例)

三、不同手术方式与血栓形成

黄庭坚爱茶，爱的是茶的文化属性。俗人饮酒，雅士品茗。他是在清茶一杯中，参透了茶中渗透的自然天成之性，养生保健之功，承载礼雅平和，沟通世界之仪的礼乐内韵。他是在茶读伴思清的功用中，以茶会友，茶悟人生；以茶修身，致清导和；以茶励志，审己自省；以茶倡廉，构建和谐；因茶完成修身治平的人格与道德的和美仪式，与茶达到人文追求的高度契合。这一切，都是山谷从中国传统儒道释文化中悟化而来，是茶道最高的追求。

门静脉高压症患者不同手术方式在术后各随访节点(2周、2个月、6个月)血栓形成情况见表3。

四、术前及不同术式术后血栓形成的部位

术前已有血栓形成的13例中， 其中3例血栓位于门静脉左支或右支内，8例位于脾静脉内，1例为门静脉主干部分血栓，1例为门静脉主干合并左支部分血栓(图1)。对于术前已有脾静脉血栓的患者，均行断流术，术后亦发现脾静脉血栓合并门静脉主干及(或)分支血栓。5例术前门静脉分支或主干部分血栓者均行脾肾静脉分流加断流的联合手术。

凡行脾切除+断流术的患者，术后均有脾静脉血栓，并有12例(48%)在此基础上合并门静脉主干及分支血栓(图2、3)，但未发现合并肠系膜上静脉血栓者。术后6个月时部分血栓情况有所改善。行选择性断流术的患者，术后主要以脾静脉血栓为主，部分可在此基础上合并门静脉主干及分支部分血栓。其中1例患者术后2周时食管旁静脉清晰显示，与肠系膜上静脉连续，血栓自脾静脉断端至胃冠状静脉-食管旁静脉起点时停止，门静脉左右支-主干至胃冠状静脉-食管旁静脉起点均已形成血栓(图4)。另1例患者在术后2周时脾静脉闭塞至胃冠状静脉-食管旁静脉起点时停止，术后6个月时胃冠状静脉-食管旁静脉完全闭塞(图5、6)。而联合手术后主要以门静脉主干及(或)分支部分血栓为主(图7)。除1例患者术后2个月时发现门静脉主干及分支血栓、向脾静脉蔓延、分流口部分堵塞外，其余31例分流口均通畅，自肠系膜上静脉的血液经脾静脉流至肾静脉。门静脉主干和(或)分支血栓在术后2个月时最明显，到术后6个月时均有不同程度好转。

讨 论

过去不少学者认为脾切除术后血小板数量升高以及血液高凝状态是门静脉高压症术后PVT的重要原因[3-4]。肝硬化、脾功能亢进时，脾内滞留血小板数量增多、血小板破坏增加、血小板生成受阻，而脾切除术后上述三种因素消除，血小板数量迅速升高，并在2～3周左右达到峰值、以后逐渐降低[5-6]。但比较术后有无血栓两组患者资料发现，血小板数量差异并无统计学意义(不同随访节点P值均>0.05)，且均未超过正常范围。说明脾切除术后机体凝血机制的变化是多因素、多机制共同作用的结果，血小板并不是引起血栓的主要因素，术后检测血小板数量不能够预测门静脉系统血栓的发生。

D-二聚体作为凝血和纤溶系统比较敏感的指标，近年研究显示其浓度高低对PVT形成有一定预测价值[7-9]。血浆中D-二聚体含量增高，其浓度的增高不但反映了纤溶系统的活性，而且揭示了凝血过程的先期发生[10]，肝硬化患者D-二聚体通常较健康人升高，提示肝硬化患者体内凝血活化，可能与肝功能恶化后清除组织纤溶酶原激活物剂的能力下降和纤溶蛋白抑制剂合成减少有关[11]。本研究中，在术前有或无血栓两组中，D-二聚体水平差异无统计学意义(P=0.703)。术后2周之内，D-二聚体升高率几乎达100%；术后2个月时，D-二聚体升高者仍超过50%。术后2周、2个月时，不论有无血栓，D-二聚体均较术前升高，但两组间差异无统计学意义(P=0.135和0.144)。这一结果提示术后D-二聚体可能是对手术本身的反应、启动凝血过程，另一方面可能在促进血栓形成中起一定作用，但由于我们的样本数量有限，因此D-二聚体对于PVT形成是否相关以及对PVT形成的预测价值仍有待进一步大样本研究结果。

我们认为，门静脉系统血流动力学的变化可能在PVT中起着更为重要的作用。Zocco等[12]的研究表明，血流速度与PVT存在重要关系，门静脉血流速度<15 cm/s的患者PVT发生率明显高于对照组，并且认为血流速度是PVT形成中的唯一独立变量。我们对术前患者进行比较后发现，术前有血栓组门静脉血流速度明显慢于无血栓组，这可能是门静脉高压症患者门静脉系统血流受阻，血流速度减慢，血栓易于形成。

断流术后门静脉是否形成血栓取决于门静脉血流量和肝内阻力。脾切除+断流术后的患者由于脾静脉血流极为减少，且脾静脉呈一盲端，血流易形成湍流，术中钳夹、挤压造成脾静脉内膜损伤，胶原纤维暴露，激活凝血系统，促使血小板粘附，促进血栓形成[13]，并可向门静脉主干蔓延。如果肝内阻力很高，血流速度缓慢，则易发生门静脉血栓。如门静脉血流速度快，则脾静脉血栓停止在肠系膜上静脉-门静脉连接处。本研究发现断流术于术后2周内血栓发生率及严重程度最高，随着随访时间延长，血栓严重程度有所好转，故认为对于经过断流术治疗患者，术后2周内都应该积极监测门静脉系统血栓情况，及时予彩色多普勒超声或CTA等检查，尽早发现门静脉系统血栓及予以相应治疗，预防血栓进一步恶化。

选择性断流术后，术中保留的胃冠状静脉-食管旁静脉是否能保持长期通畅值得进一步观察。我们发现1例患者术后2周时食管旁静脉清晰显示，与肠系膜上静脉连续，血栓自脾静脉断端至胃冠状静脉-食管旁静脉起点时停止，门静脉左右支-主干至胃冠状静脉-食管旁静脉起点均已形成血栓。这提示，选择性断流术脾静脉血栓的形成原因如同脾切除断流术一样，为血管盲端和血流减慢所致。因侧支(食管旁静脉)的阻力较肝内阻力为小，从肠系膜上静脉来的血经食管旁静脉分流直接回流至体循环，肝侧门静脉向肝血流更少，又肝内阻力高，血流速度可能极为缓慢，导致门静脉系统血栓形成，也充分证明了血流动力学改变所致门静脉血栓形成。另1例患者在术后2周时脾静脉闭塞至胃冠状静脉-食管旁静脉起点时停止，术后6个月时胃冠状静脉-食管旁静脉完全闭塞。

过去我们曾认为，相对于断流术或其他方式的分流术以及联合手术，传统脾肾静脉分流加贲门周围血管离断的联合手术只要吻合技术满意，分流口通畅者，即无脾静脉血栓形成。陈焰等[14]对于传统脾切+断流术及脾肾静脉分流+断流联合术的对比研究中发现联合术组PVT的发生率明显低于单纯断流术组。在本研究中，我们发现联合手术组门静脉主干及分支内血栓发生率于术后2个月内达到高峰，为75%，但在术后6个月随访时发现血栓发生率为41%。术后CTA检查发现，除1例血栓自门静脉向脾静脉蔓延使分流口部分堵塞外，其余分流口均通畅，脾静脉内无血栓。这显然是大部分从肠系膜上静脉回流的血液经脾静脉分流后，向肝血流大为减少，又加上肝内阻力高，血流淤滞于门静脉主干及其分支中，导致在分支或主干内形成部分或完全性血栓。脾肾静脉吻合口通畅者，从肠系膜上静脉经脾静脉的血流速度快，除前述1例外，门静脉主干血栓停止于肠系膜上静脉-脾静脉汇合处上方，进一步证明血流动力学改变在门静脉高压症术后血栓形成中的重要作用。

近来我们又发现血流动力学改变引起门静脉高压症患者术后血栓形成的重要佐证。有学者认为术后早期使用抗凝治疗可以预防或减少血栓的发生[15-20]，最近我们对3例术前门静脉系统内无血栓形成的联合手术患者(图8)自术后第2天起使用低分子肝素0.4 ml(4 100 U)2次/d皮下注射、连用5～7 d，在术后2周发现门静脉主干及分支内有血栓形成(图9)，说明抗凝治疗并不能预防血栓形成，进一步证明门静脉血栓形成主要是血流动力学改变所致。

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