胰十二指肠切除胰肠/胃常见吻合方式的选择

谭冠 沈世强

胰十二指肠切除术(PD)常见的并发症包括胰瘘、出血、胃排空延迟、腹腔感染、胆漏等[1]。目前，在较大的胰腺外科中心，胰十二指肠切除术围手术期死亡率已降至3%以下，但并发症的发生率仍高，为30%～60%。由此可见，预防PD术后并发症的出现是取得满意的疗效、改善病人生命质量、提高生存率的重要保证和基础。国际胰瘘研究小组(the International Study Group for Pancreatic Fistula,ISGPF)在2005年将胰瘘定义为术后第3天或之后，在可测量的引流液中，其淀粉酶含量大于正常血清淀粉酶上限的3倍[2]。并发症中胰瘘的发生率为5%～25%，是导致病人术后死亡的重要原因[3-4]。胰瘘也是引起其他并发症的重要因素，发生胰瘘时，胆汁和胰液进入腹腔，胰酶被激活后感染腐蚀血管，可引起致命性大出血及腹腔感染[5]。因此如何有效地减少术后胰瘘的发生是关键。而影响胰瘘的危险因素主要包括病人因素，如年龄、伴随疾病、黄疸、白蛋白水平；疾病因素，如胰腺外分泌功能、胰管直径、胰腺质地等；手术相关因素，如手术方式、吻合方式、术中出血量等。因病人及疾病本身为较不可控制的因素，故手术相关因素对于有效减少胰瘘发生极为重要。手术因素中对于胰腺残端的处理是预防胰瘘的关键，胰腺重建是胰十二指肠术中对胰腺残端处理的关键一步。目前，根据重建方式的不同，可分为胰腺-空肠吻合和胰-胃吻合。

一、胰腺-空肠吻合

空肠的血运丰富，且活动度大，大多数胰腺的残端都能与肠腔相配。胰腺-空肠吻合(pancreaticojejunostomy,PJ)发展至今，文献中报道的PJ方式超过30多种，但尚不能证明哪种PJ方式术后效果最理想。目前，根据胰腺残端与空肠吻合位置的不同，临床上可分为端端吻合和端侧吻合。

(一)胰肠端端吻合

1.胰肠端端套入式吻合

Desjardins在1907年就提出了胰肠套入式吻合，理由是胰液流入肠道可以避免胰瘘。胰腺端端套入式吻合主要可分为两种术式[6],一种是传统的套入式胰肠端端吻合，吻合前先游离胰体断端2～3 cm。远端空肠经横结肠系膜切口拉至胰体断端。空肠后壁浆肌层与胰腺后壁缝合，缝线应距离断端1.5～2.0 cm。间断缝合空肠后壁全层和胰体断端后壁，勿缝闭胰管，而后在胰管内放置引流管，长度约7～8 cm，将其远端置入空肠腔内。再间断缝合空肠前壁全层及胰腺断端前壁。距离前壁第一层缝合1.0～1.5 cm处，间断缝合空肠浆肌层和胰腺前壁，将胰腺断端完全套入空肠内。另一种是胰肠插入式荷包式吻合，即先将胰腺残端插入空肠内，缝合胰腺被膜与空肠6～8针，在距离缝合边缘0.5～1.0 cm处空肠壁做荷包缝合，收紧后结扎，使空肠黏膜与胰腺被膜紧密相贴。由此可见，胰肠端端套入式吻合具有操作简便的优点，需时较短，无需再去寻找胰管，适用于胰管细小、胰腺的残端较小并且胰腺的质地相对柔软、不伴胰管梗阻的情况[7]。但是由于胰腺断端暴露于空肠肠腔中，容易继发出血，故并未降低胰瘘的发生率。而对于胰腺残端宽大时不适于吻合，若是强行进行吻合会造成胰腺组织的撕裂伤和缺血[8]。故套入式吻合不适合于胰体宽大和胰管扩张者。也有学者主张对胰腺残端宽大者切除后再套入空肠，此举方便了吻合进行，但是同时也增加了胰腺创伤，也增加了发生胰瘘的概率[9]。由于胰腺端端套入式吻合术需要逐针缝合胰腺残端与空肠壁，所以遗留有大量的针眼，且胰腺质地较脆，逐针缝合容易造成胰腺残端的切割撕裂，导致胰肠吻合口的物理牢固度降低。为了增加胰肠吻合口的牢固度，减少吻合口间隙渗漏的发生。近年来，学者们对胰肠端端套入式吻合术进行了不断的改良，如胰肠端端套入式吻合采用双“U”形贯穿缝合法[10-11]，即通过两个或三个“U”形贯穿缝合，使胰腺残端套入空肠1 cm与肠壁紧贴。此缝合法的优点是：方法简单，缝合牢固可靠，肠襻不易滑脱；不需要游离过多的胰腺残端。还有学者提出了一种网状补片加固的胰肠吻合方法[12-13],即把补片如同“婚戒”一般牢固固定在胰腺残端，在通过单层连续缝合与空肠吻合。这种方法主要优点有：克服了胰腺组织脆弱、易撕脱的缺点，使吻合更加牢固，且不易出血；补片加固后，使扁平的胰腺残端呈圆柱状，易套入空肠；操作更加简便；网状补片可以刺激成纤维母细胞生长，使胰腺与空肠黏膜更加容易粘连愈合。

2.捆绑式胰肠吻合

该胰肠吻合法是90年代由我国学者彭淑牖所提出的一种套入式胰肠吻合的改良方法。即彭氏I型捆绑式胰肠吻合术，主要分为断胰、空肠断端准备、吻合、套入、捆绑五步。首先离断胰腺，在拟定切线的胰腺近端上下缘各缝扎1针做牵引，切断胰腺后断面止血，主胰管内插入硅胶管引流并固定。继续游离胰腺断端3 cm，以做套入和捆绑。在靠近一根终末动脉处离断空肠，向外翻转空肠断端黏膜3 cm，电凝破坏外翻的黏膜，使其失去分泌功能。把胰腺断端和空肠断端靠拢做间断或连续缝合，先后壁再前壁的顺序，肠端缝线只缝黏膜避免穿透浆肌层。把已电凝破坏黏膜的空肠浆肌层翻回原状，同时将胰腺断端送入肠腔。套入空肠腔内的胰腺断端约长3 cm。然后再间断缝合空肠断端和胰腺以固定。在靠近空肠断端两根动脉之间的系膜上穿一根2-0可吸收线。用于环绕空肠并结扎，使空肠壁与胰腺紧密相贴，松紧度要适宜。该吻合法最大的优点在于用捆绑代替了缝合。空肠黏膜与胰腺断端的缝合，未穿透空肠浆肌层，减少了缝合，消除了因针眼而产生的胰液外漏问题，此术式可使空肠浆肌层鞘被捆绑愈着于其内包裹的胰残端，两者表面贴合紧密，使胰液无法渗入其间隙[14],此法能有效预防胰瘘。近年来，有文献报道捆绑式胰肠吻合术后胰瘘的发生率明显降低，且有学者不断对此方法进行了改进。比如彭氏Ⅱ型捆绑式胰肠吻合术，主要分为断胰及胰腺断端的游离、空肠断端的准备、捆绑、检测吻合口四步。该吻合法首先在胰腺上下缘各预留一线环备用，利用空肠壁戳孔把输液管及其缝线与预留的小线环送入，在不翻转肠管的情况下将胰腺套入空肠内，然后固定胰腺残端并捆绑。抽除用于牵拉胰腺残端的缝线，临时将输液管荷包固定于空肠壁戳孔处，在远端夹闭空肠襻，并通过输液管向肠腔内注入亚甲蓝稀释液，使肠腔充盈，观察输液管内的液平面来检测腔内的压力，使压力达到30～40 cmH2O,并严密注意吻合口周围有无蓝色渗液(先垫上白色纱布)。检测完吻合口后，吸尽肠腔内液体并拔出输液管，扩大空肠壁上的戳孔做胆肠吻合之用。彭氏Ⅱ型捆绑式胰肠吻合术是在彭式I型捆绑式胰肠吻合术的基础上改进而成，除具有捆绑式吻合的共同优点外，还有两大优点：简化了胰腺残端套入空肠管内的过程，操作更加简便，缩短了吻合时间；还可以对吻合口的可靠性进行检测,既能确保安全，又能避免捆绑过紧。Buc等[15]在法国进行了一项彭氏吻合术的前瞻性研究，表明彭氏吻合术胰瘘发生率为8.9%，尤其是在胰腺质地较软的情况下，捆绑式胰肠吻合是安全有效的。动物实验也表明捆绑式胰肠吻合是安全简易的吻合方法，吻合强度更高，愈合速度更快，相比于胰肠端端套入式吻合胰瘘的发生率更低[16]。但捆绑式胰肠吻合法的缺点是不适于胰腺残端太大的病例[17],该术式后又经过多种改良为适用于不同情况[18]。

(二)胰肠端侧吻合

1.胰管-空肠黏膜吻合

Varco在1945年首创了胰管-空肠黏膜端侧吻合术，该吻合术能有效避免胰腺断面出血及胰瘘。首先缝合空肠侧壁与胰腺后壁，在胰管所对应的部位将空肠浆肌层切开，切口大小与胰管相当，向两侧游离空肠浆肌层,显露与胰腺断面相当的一片黏膜层,间断缝合空肠浆肌层与胰管后壁,用尖刀在空肠黏膜戳一小孔,间断缝合胰管与空肠黏膜后壁2～3针后,将胰管支撑引流管插入空肠,间断缝合胰管与空肠黏膜前壁2～3针,再将胰断端前缘与空肠浆肌层间断缝合。胰管空肠黏膜吻合由于空肠浆膜封闭了胰腺断端面，能保护胰肠吻合口，避免胰腺残端受到胰液及肠液的侵蚀，所以减少了出血、感染的概率。还可以根据胰腺残端调整肠壁切口的大小，适用于胰管扩张或胰体宽大，导致无法实施套入式的情况。也适用于胰腺质地较硬、纤维化的情况。但是此技术操作复杂，对手术者的吻合技术要求较高，对于不易找到胰管或胰管细小的病人进行吻合会较困难。Bartoli等总结了大量文献，对胰管-空肠黏膜吻合、胰肠端端套入式吻合及胰肠端侧套入式吻合术进行了比较，三者术后胰瘘率分别为11.5%(85/741)、11.7%(121/1037)、16.5%(96/583)，该结果表明前两种胰肠吻合法胰瘘发生率相近，并且低于胰肠端侧套入式吻合术。空肠黏膜与胰管的直接缝合能加速其愈合，而且能最大限度的保证吻合口的通畅性和残余胰腺的外分泌功能。Greene等[19]通过动物实验比较了胰管-空肠黏膜端侧吻合与胰肠端端套入式吻合术后胰管的开放比例，结果显示套入式端端吻合术后半数动物胰管完全闭塞，而胰管-黏膜吻合术后胰管依然开放。故他们认为，只要条件允许，应尽可能行胰管-空肠黏膜吻合术。

2.胰肠端侧套入式吻合

若胰体宽厚，而胰管不扩张，空肠肠腔口径不大时，也可选择胰肠端侧套入式吻合。首先应关闭空肠断端，在空肠系膜对侧缘距离盲端1.0～2.0 cm处，间断缝合空肠浆肌层和胰腺后壁。距离后壁第一层缝合1.0 cm处，根据胰体宽度，纵形切开空肠，然后在以上述端端套入式同法完成胰肠端侧套入式吻合。

二、胰胃吻合

早在1946年，Waugh和Clagett就首次采用了胰胃吻合的方式。至今为止，胰胃吻合(Pancreaticogastrostomy,PG)可分为经典胰胃吻合和捆绑式胰胃吻合两种。经典胰胃吻合可分为胰管对黏膜吻合法和套入式吻合法。若胰管较大可采用胰管对黏膜胰胃吻合法；胰管正常或较小可采用套入式胰胃吻合法。2009彭淑牖报道了捆绑式胰胃吻合法(binding pancreaticogastrostomy,BPG),该吻合法是针对胰腺残端过大，不易套入空肠腔的缺点所设计。到现在为止，BPG可分为4种类型[20]。各种类型适用情况不同，在临床上对于预防胰瘘的效果显著。BPG还具有其他优点：BPG具有内外两道捆绑，内捆绑称为黏膜捆绑，外捆绑称为浆肌层捆绑，保证了穿过胰腺和胃腔的针眼不在表面显现，消除了渗漏可能；实现了胰胆分流，减少了胆漏的危害；真正的吻合口总是处于胃腔液平线之上，有利于愈合。BPG的不足在于胃排空障碍，因胰腺残端置于胃腔中，会增加胃瘫的概率。另还因胃肠吻合口与胰胃吻合口较近，当胃肠吻合口出血时易使胃内压力升高，影响吻合口愈合。

理论上PG更具优点[21]：胰腺可紧贴胃后壁且吻合后无张力；胃内容积大，无面临宽大胰腺残端时的套入困难；胃壁肥软且血运良好，有利于吻合口愈合；因缺乏肠激酶和胃酸的作用，胰酶不易激活；无长空肠襻所导致的牵拉作用；术后可胃镜直接观察吻合口愈合的情况。但也有学者认为胰胃吻合术改变了正常的解剖结构，可能导致胃瘫和胃黏膜增生引起的胰管梗阻[22]，胰酶受到胃酸的破坏进而影响消化功能。胃酸导致胰腺断端坏死，纤维化。

由于胰瘘的定义长期以来未统一，直到2005年国际胰瘘研究组(ISGPF)才提出诊断标准，且已受到广泛的认可和遵从。在此之前，Yeo等[23]进行了一项前瞻随机对照试验，将145例行PD手术病例随机分为PG组(73例)和PJ组(72例)，比较两组胰瘘发病率，其中PG组为12.3%(9/73)，PJ组为11.1%(8/72)，两组胰瘘发病率几乎相等。Bassi等[24]同样进行了关于PG组与PJ组胰瘘发生率的随机对照试验，其中PG组为13.0%(9/69)，PJ组为15.8%(13/82)，同样两组胰瘘发生率几乎相等。由此可见，在ISGPF确定胰瘘的诊断标准之前,PJ与PG术后胰瘘发生率未见明显差异。

而在2005年确定胰瘘的诊断标准之后，Figueras等[25]进行了前瞻性随机对照试验，将2008年4月至2012年8月的123例行PD术病人随机分为PG组(65例)和PJ组(58例)，比较了两者术后胰瘘的发生率，PG组为10.7%(7/65)，PJ组为32.7%(19/58)。同样Topal等[26]做了相同的前瞻性随机对照试验，将2009年6月至2012年8月的329例行PD术病人随机分为PG组(162例)和PJ组(167例)，两者在术后胰瘘发生率上分别为PG组8.0%(13/162)，PJ组19.7%(33/167)。Fang等[27]报道了1992～2005年377例胰十二指肠切除术，并发症发生率、胰瘘发生率和死亡率在胰肠吻合术为56.4%、17.6%和8.9%，而胰胃吻合为33.9%、3.7%和2.1%。有些学者认为胰胃吻合在降低胰瘘发生率上优于胰肠吻合。Wellner等[28]所做的随机对照研究结果证实PG与PJ胰瘘发生率差异无统计学意义，胰胃吻合更省时。Wente等[29]对胰胃吻合和胰肠吻合进行了荟萃分析，在3个随机对照研究结果中表明，胰瘘发生率两者差异无统计学意义，但在13个非随机临床病例报道显示，胰胃吻合优于胰肠吻合。但我们仍需要大样本、多中心、高质量的前瞻性随机对照试验来进一步说明两者的差异。

三、结语

胰十二指肠切除术最早是采用胰管结扎和胰管栓塞，这样虽然也会有胰瘘发生，但胰酶不被激活，并发症不会致命。但是对胰腺的外分泌功能有影响，其术后生活质量下降，已弃用。全胰切除能解决胰瘘的问题，但术后将使病人完全丧失胰腺的内外分泌功能，消化功能障碍，血糖控制困难，严重影响了病人的生活质量。上述方法虽然是解决胰瘘的基本方法，但因影响病人术后生活质量，现已较少运用于临床。减少胰瘘的另一重要技术是胰管内置支架管，将胰液引流到体外，待吻合完全愈合后拔出；或经通过吻合口的支架管将胰液引流到吻合口远端肠管，利于吻合口的愈合。目前，我们认为合适的胰肠吻合方式是降低胰瘘的关键，不同的胰肠吻合方式具有各自的优缺点和适应证，任何一种吻合技术无法适用于所有情况[30]。一个合格的外科医生应该至少掌握2种以上的胰肠吻合方法[31]，根据病人的实际情况合理选择相应的吻合术。在较大的胰腺外科中心，PD术后并发症发生率明显较低，说明术者的经验、手术技巧对术后并发症的发生同样重要[32]。

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