T管周围胆汁渗漏的处理及预防措施(附25例报告)

聂传庚 彭淑梅 王锐

胆管探查﹑T管引流术后于T管周围发生胆汁渗漏在临床上并非少见。我院2010年3月至2014年7月共25例T管周围胆汁渗漏，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

共行T管引流1 671例，手术后在T管周围出现胆汁渗漏共25例。其中男性8例，女性17例，平均年龄56.6岁(25～82岁)，年龄≥65岁者19例。全部病人均行胆管探查术后放置T管。合并肝内胆管结石行肝左外叶切除7例，其中4例合并肝切除术后胆漏;合并急性化脓性胆管炎3例;术中诊断Mirizzi综合征2例，Ⅰ型及Ⅱ型各1例。25例T管周围均发现胆汁渗漏;9例合并切口感染，发现时间在术后3～10 d;7例出现右上腹腹膜炎体征;2例有弥漫性腹膜炎表现。B超或/和CT提示腹腔局限性积液13例;2例提示腹腔积液为多发性。

二、治疗方法

尽量避免再次剖腹手术。局麻下皮肤表面扩创，T管旁置入尽可能粗的橡皮导尿管或橡皮引流管引流。引流效果不佳时将T管旁引流管或/和T管试接负压吸引;胆汁黏稠经常阻塞吸引管时将T管旁引流管更换为滴水双套管。局限性积液容积较大估计不能自行吸收者行介入治疗，即在B超引导下行经皮穿刺置管引流术(PCD);合并弥漫性腹膜炎，经保守治疗不能迅速好转，果断再次剖腹手术：行腹腔冲洗，T管及腹腔重新放置引流。

结 果

25例病人均痊愈出院。25例中2例胆汁渗漏较轻者仅需更换T管周围敷料，胆漏自行消失;23例在T管旁行局部置管引流，其中1例黏胆症病人将T管旁所置引流管更换为滴水双套管，T管同时接负压吸引;13例腹腔局限性积液病人中8例在B超定位下行PCD;2例合并弥漫性腹膜炎病人在右下腹做小切口置入胆道镜行温盐水腹腔灌洗后右下腹放置橡皮引流管，其中1例T管胆汁引流完全停止者拔除T管，重新经窦道放置橡皮引流管，该例最终再次开腹行胆道及腹腔引流手术。

讨 论

胆管探查后放置T管引流是经典的手术方式。T管周围胆汁渗漏是其并发症之一，可增加病人痛苦。胆汁污染切口，易致切口感染;胆汁渗漏到腹腔，可导致胆汁性腹膜炎，可引起组织坏死，腹腔感染，甚至肝衰竭。

T管周围胆汁渗漏的形成可由多种原因引起，主要有如下几种：①老年病人(≥65岁)﹑合并糖尿病﹑肝功能异常﹑贫血未能纠正等。本组25例中有19例为老年病人，提示年老体弱可能增加术后T管周围胆汁渗漏的风险。②T管管径过大，缝合时张力过大可切割胆管壁;T管缝合时过紧或过密时可致管壁缺血坏死[1-3]。缝合稀疏，胆管壁与T管间隙大，容易发生胆漏;短臂与长臂连接的对侧V形缺口过度修剪也易造成T管周围胆汁渗漏[2]。③放置T管时胆管局部条件差。如Mirizzi综合征病人由于结石取出后胆管壁常有缺损[4];急性化脓性胆管炎病人胆管壁炎性水肿，而且常可伴管壁坏疽等。此类病人放置T管时缝合过紧易致术后缝线切割管壁﹑缝合过松胆汁易从T管短臂渗漏，均增加了术后胆汁从T管周围渗漏机会。④术后T管护理不当。由于外力强行牵拉致其早期脱出。有研究表明，97%的T管周围窦道在术后3～9 d形成完整，再经过4～5 d加固稳定[5]。术后2周以内外力强行拉扯，可致T管早期脱出。⑤肝切除时发生胆漏，术后腹腔引流管被血凝块﹑网膜﹑坏死组织阻塞等可使胆汁从T管周围渗漏。⑥T管管腔被阻塞，胆汁不能顺利流出。如黏胆症病人病灶未能切除时大量胶冻样胆汁阻塞T管;蛔虫钻入T管阻塞管道造成胆汁渗漏等。

减少T管周围胆汁渗漏的发生重点在于预防。手术前应重视病人的一般情况。高龄病人尤应对严重的贫血﹑低蛋白血症﹑肝功能异常进行有针对性的治疗。改善病人的基本情况，对于降低T管引流术后T管旁渗漏形成的风险，有重要的临床意义。

胆管探查时取净肝外胆管结石并非难事，尤其应注意胆总管十二指肠移行段、Oddi括约肌有无残留结石及其他病变。胆道镜取石网轻松通过乳头是判断乳头是否存在狭窄及结石的有效方法，避免以金属探子强行通过十二指肠乳头以免造成损伤[6]，导致术后炎性狭窄，导致胆道内压升高从而增加T管周围胆漏的机会。

胆总管探查时对管壁浆膜特别是内﹑外侧的管壁过分剥离将破坏胆管的血液供应[7]。在对Mirizzi综合征﹑胆管化脓性病变等原有管壁存在缺陷的病人手术时尤应慎重，血液循环障碍及缝合后张力高的胆管壁更易被丝线切割，诱发胆漏。选择管径适当的T管，缝合固定T管时张力恰当，不使过紧或过松，以免术后胆汁渗漏到T管周围。

肝切除后发生胆漏，术后腹腔引流管如果被血凝块﹑网膜﹑坏死组织等阻塞可使部分胆汁从T管旁渗漏。肝切除后胆漏的预防和治疗应得到充分重视。手术时精细操作，术后对胆漏的观察和引流管的调整亦同样重要[8]。肝切除过程中遇到的所有管道结构应妥善关闭，并检查断面有无胆汁渗漏。在手术中采用向肝内胆管行美蓝注射的方法检查有无胆漏比用纱布检查更主动，效果更为理想[9]。本组病人中有7例T管周围胆漏发生在肝切除的病人，其中4例合并肝切除术后胆漏，推测肝切除的病人，除胆汁可从T管与胆总管间隙渗出外，同时也可能因肝断面发生胆漏，腹腔引流管阻塞导致T管周围发生胆汁渗漏。

某些比较少见的疾病造成T管阻塞时可在T管周围造成胆汁渗漏。黏胆症病人由于大量胶冻样胆汁充填于肝内外胆管，造成胆道梗阻，导致胆管扩张及胆管炎发作[10]。胆管黏膜上皮增生，胆管的良性或恶性肿瘤均可能成为黏胆症的病因[11]。引起黏胆症的病灶未能切除，单纯放置T管引流术后T管周围胆汁渗漏的风险极大。可采取如下措施预防：应尽量选择管径粗的T管，并以最短的路径从腹壁引出;常规放置T管并固定后，将带蒂的大网膜包裹T管后形成人工窦道，其窦道于肝十二指肠韧带端和T管出口于腹膜端间断缝合固定;术后如T管胆汁量少，应首先考虑胶冻样黏液堵管所致，给予T管接负压吸引主动抽吸胆汁。25例中有1例黏胆症的病人术后发生T管周围胆汁渗漏，我们采取的主要措施有T管旁皮肤切开置滴水双套管冲洗;将T管直接连负压吸引等。该病例T管周围胆汁渗漏持续时间较长，术后次日出现，术后12 d才完全停止。胆道蛔虫造成T管阻塞文献偶有报道[12]，虽然有逐步减少的趋势，但在临床中发现病例似乎明显比报道要多些。活的蛔虫部分在十二指肠可行ERCP将其从胆道中拖出，若已死亡，往往已经很难将其从胆道中完全取出，可放置鼻导管引流(ENBD)，以减少T管周围胆汁渗漏。然后在T管旁另放置引流管，必要时加负压吸引。至于胆道内蛔虫残骸，可待其逐步崩解，从T管随胆汁排出，或拔除T管时以胆道镜取出。

术后重视T管护理，不应使其脱出。突发较强的牵拉后，当T管引流量突然明显减少，T管旁出现大量胆汁，或伴切口处胆汁渗漏时应考虑有T管早期脱出的可能。此时行T管造影可以迅速明确诊断，了解T管短臂的一端还是全部脱出胆总管;造影剂集聚于脱出部位还是弥散于游离腹腔等。此时病人多出现局限性或弥漫性腹膜炎体征。T管早期脱出是一种极其严重的并发症，相距手术时间越近，处理起来越棘手，需要迅速做出反应。行局麻下皮肤表面扩创，然后顺T管往腹腔置入橡皮导尿管或橡皮引流管，观察胆汁引流效果，引流管可接负压吸引;T管引流量未完全消失也可将T管接负压吸引以便引流尽量多的胆汁。行腹部B超或CT检查，当腹部有较多局限性胆汁聚集者行PCD,同时经置入的导管行局部冲洗。当病人腹膜炎体征较重且范围较广时可尝试局麻下在右下腹腹壁做一小切口，置入胆道镜检查，通过胆道镜以温盐水行腹腔灌洗，然后在切口处放置橡皮管引流残存的胆汁和炎性渗出[13]。密切观察病人情况。当这些综合措施有效时病人情况往往较快明显好转。否则，则不应抱侥幸心理。当体温下降不明显;腹痛、腹胀不能减轻;T管及其旁引流管引流效果不佳;腹膜炎体征无明显减轻甚或加重，应果断再次剖腹手术：行腹腔冲洗，T管及腹腔重新放置引流。25例病人中，有2例发生T管脱出，分别发生在术后第8天和第10天恢复过程中的病人。此时除T管外的腹腔引流管已拔除，在下床活动过程中发生较强的外力牵扯致T管突然脱出。2例病人均出现弥漫性腹膜炎体征，发生稍晚的1例经保守治疗，避免了再次手术。除于T管旁置管负压吸引，右上腹行PCD引流局部聚集的胆汁外，我们在右下腹麦氏点做一小切口，插入胆道镜以大量温盐水灌洗腹腔，待灌洗液清亮后，在右下腹放置橡皮管引流。该病人T管及其旁引流管尚能有效引流胆汁，经上述保守治疗后，T管周围胆汁渗漏3d后逐渐停止，腹痛缓解，腹膜炎体征逐步消失，体温逐渐恢复正常。而另1例病人T管胆汁引流完全停止，拔除T管，经窦道重新放置橡皮引流管，同时经过上述艰难的保守治疗效果不佳，弥漫性腹膜炎症状及体征无缓解，不得已再次手术，术中证实T管脱出胆管，腹腔内胆汁达1 500 ml以上。重新放置T管，腹腔妥善引流后最终痊愈。

放置T管后可能出现相关并发症，少数甚至需要再次手术治疗。对于有胆总管一期缝合适应证的病人可不必放置T管，可以有效回避T管周围胆汁渗漏的风险，还可减少病人长期带管的不便﹑大量胆汁丧失而发生电解质紊乱及消化不良的后果﹑T管拔管时窦道撕裂发生胆漏等。周蒙滔等[14]认为，胆总管探查后一期缝合的手术适应证为：①胆管内结石经术中胆道镜检查或造影证实彻底取净；②胆管无急性化脓性炎性改变；③胆总管下端无狭窄；④胆总管下段通畅；⑤不合并胰腺炎。有人担心胆总管一期缝合后比放置T管更易发生胆漏，其实，如果严格掌握适应证，认真仔细地缝合胆总管，术后胆漏发生率是极低的。以往行胆总管一期缝合，多采用丝线。但丝线针道损伤大，组织反应大，发生胆漏的机会要大些。现在多采用针线一体缝线(如Prolene)，表面光滑，摩擦力小，适合于连续缝合[15]。随着技术进步，胆总管一期缝合发生胆漏的机会越来越小。

1 邓睿,贾蓬勃,王华.肝外胆管手术后并发胆漏19例原因及防治分析.陕西医学杂志,2012,41:63.

2 杨成林.拔T管后胆汁性腹膜炎的防治.肝胆外科杂志,2011,19:217.

3 谷化剑，陈俊华，冯贤松，等.肝胆疾病术后胆漏发生原因与处理方法的分析.腹部外科，2012，1：16-18.

4 吴卫泽,王俊青,陈胜.Mirizzi综合征:一个值得足够重视的临床疾患.外科理论与实践,2013,18:117.

5 吕云福,董永红,黄海.T管窦道形成时间的临床研究与意义.中华肝胆外科杂志,2004,10:279-280．

6 赵青川.胆总管下端结石处理策略.腹部外科,2010,23:268.

7 中华医学会外科学分会.胆道重建专家共识.中国实用外科杂志,2014,(34):222-226.

8 岳树强.肝切除后胆漏的诊断与治疗.中华肝胆外科手术学电子杂志,2013,2:128.

9 孙惠川,钦伦秀,王鲁,等.术中美蓝试验可降低肝切除术后胆漏的发生率.中华外科杂志,2005,43:1291.

10Brown MA,Skapal SV,Chamberlain RS.Mucobilia:current aspects in the management of a rare cause of malignant biliary obstruction.J Hepatobiliary Pancreat Sci,2010,17:205.

11禹正杨,郭涛,李汉贤,等.黏胆症临床文献复习及诊治分析80例.世界华人消化杂志,2012,20:1564-1569.

12汪建初,浦涧,韦邦宁,等.胆总管探查术后蛔虫嵌顿1例报道.右江民族医学院学报,2012,34:55.

13冯众一,付维利,郎桂玲,等.纤维胆道镜引导置管微创治疗拔T管致胆漏4例临床分析.中国实用外科杂志,2011,31:252.

14周蒙滔,孙洪伟,金约朋,等.胆总管一期缝合术在胆道外科的应用.肝胆胰外科杂志,2009,21:31-33.

15中华医学会外科学分会.胰腺切除术后消化道重建专家共识.中国实用外科杂志,2014,(34):227-230.