慢性胰腺炎胰管多发结石手术治疗临床分析(附17例报告)

2014-04-18李留峥向春明徐雷升彭联芳俸家伟王志萍张洪波于杰

腹部外科 2014年6期

李留峥向春明徐雷升彭联芳俸家伟王志萍张洪波于杰

胰管结石(paneeratieduetalsrones,PDS)是慢性胰腺炎的常见并发症。我院 2000年1月至2013年12月14年间,对17例慢性胰腺炎胰管多发结石病人行手术治疗，效果满意。现报告如下。

资料与方法

一、临床资料

1.一般资料本组17例，男性14例，女性3例；年龄13～67岁。15例有不同程度上腹疼痛，2例无明显症状。11例有长期饮烈酒史>5年，8例每日>500 ml。合并2型糖尿病10例，脂肪泻8例,伴有黄疸3例。合并胆囊或胆管结石6例，有明确的急慢性胰腺炎病史4例。2例病因不明。2例为十二指肠乳头切开(endoscopic sphincterotomy,EST)取石失败。全组病程1～8年。

2.诊断方法全组均行B超检查,17例均有慢性胰腺炎的典型影像学表现，14例显示胰管扩张伴结石，3例提示胰头部肿块胰腺钙化或结石。13例CT检查,显示主胰管扩张伴结石,3例伴胰腺囊肿。MRI及MRCP检查8例,确诊胰管结石。5例行ERCP检查。根据胰管结石部位分型分为4型[1]:Ⅰ型3例,结石主要位于胰头部主胰管;Ⅱ型5例,结石主要位于胰体部主胰管;Ⅲ型8例,结石主要位于胰尾部;Ⅳ型1例,结石广泛分布于头、体和尾部主胰管。全组为多发胰管结石，数量4～31枚。结石直径0.5～2.5 cm。胰管不同程度明显扩张。

二、手术方法

2例胰头肿块型慢性胰腺炎，结石集中在胰头部胰管，取石困难，行胰十二指肠切除术。1例因胰腺钩突炎性致密包绕肠系膜上静脉，行胰管空肠Roux-y吻合。5例多发结石集中在胰尾，切开主胰管取石不尽，行胰尾切除术，其中4例剥离脾动静脉与胰尾困难同时行脾切除术。其余9例多发胰管结石均剖开胰管5～10 cm,取净结石，行胰管空肠Roux-y吻合术。17例病理诊断均为慢性胰腺炎。

结果

17例均完成手术，无手术死亡及胰漏。术后出现胸腔积液2例，切口裂开1例。获随访13例，时间1～7年，复查CT，1例胰体结石复发。术前腹痛12例术后8例(66.7%)疼痛完全消失，3例疼痛部分缓解，1 例术后未戒酒，慢性胰腺炎未控制，顽固性疼痛需止痛药物治疗。术前血糖升高10例，术后8例血糖恢复正常，2例仍需胰岛素控制。术前脂肪泻6例，术后4例痊愈，2例仍服胰酶制剂等药物。

讨论

一、胰管结石的诊断

胰管结石常伴随慢性胰腺炎，引起间歇性腹痛、消瘦、黄疸等症状,不及时治疗,因胰腺内外分泌功能丧失，导致糖尿病、脂肪泻，甚至恶变[2-6]。临床表现以慢性胰腺炎的上腹疼痛为主，少数无明显症状，因无特异性表现，早期常与胃十二指肠和胆系疾病混淆，而误诊误治。胰管结石较少见，但研究表明90%以上的慢性胰腺炎病人合并胰管结石[7-8]。故慢性胰腺炎病人内科保守治疗疼痛不缓解时应警惕胰管结石的存在。临床上多数PDS病人在腹痛加重并发梗阻、黄疸等症状行影像学检查才得以确诊。B超检查常为首选方法，主要表现为胰腺结石的强回声后伴声影，但对早期病例确诊率较低。CT检查对显示胰腺的形态、肿块、钙化、结石、胰管扩张和囊肿有很高的敏感性和特异性，临床上应用广泛。ERCP检查造影能清晰显示胆胰管及胰腺实质、钙化、结石和囊肿，得到理想的影像学资料和可靠的手术治疗依据，但需要乳头切开，有一定并发症。MRCP检查可准确显示扩张胰胆管及胰腺实质钙化结石，以无创的特点优于ERCP检查。临床上以结石位于胰尾部的Ⅲ型和结石广泛分布于头、体和尾部主胰管Ⅳ型多见。本组Ⅲ、Ⅳ型9例，占大多数。

二、手术适应证

胰管多发结石非手术治疗效果较差，仍需行胰管切开取石和胰管空肠引流，甚至胰十二指肠切除术等术式。当胰管结石伴胰腺肿瘤、囊肿等疾患时,手术是其唯一的选择[9-12]。我们认为手术仍然是胰管多发结石最重要的治疗手段。胰管多发结石的手术适应证，结合文献[12-14],我们认为：①多发胰管结石或结石直径>1.2 cm；② 明确胰管多发结石伴顽固性疼痛需内科药物控制或治疗无效；③嵌顿结石或合并多处胰管狭窄难以内镜下取出者;④胰头肿块型胰腺炎合并胰管结石，难以与恶性肿瘤鉴别;⑤胆胰管结石梗阻扩张，≥ 5 mm或伴假性囊肿形成;⑥内镜治疗失败者。有荟萃分析后认为切除胰腺病灶，是取净结石、预防复发与癌变的关键，切除病变胰腺不仅不会损害胰腺的内、外分泌功能，反而由于切除了病灶，解除了梗阻，利于胰腺组织的再生，从而可部分修复受损的胰腺功能[15-17]。

三、手术方式的选择

慢性胰腺炎合并胰管结石应予以积极治疗，以减轻疼痛，改善胰腺内外分泌功能和治疗并发症为重点[12]。PDS手术的目的是去除病因，取尽结石，通畅引流，缓解疼痛。对于胰管结石的外科治疗既要确切取尽结石，又必须纠正胰管的狭窄和梗阻。方能达到解除因胰管梗阻和胰腺实质高压,延缓胰腺实质的改变和推迟外分泌功能不足及糖尿病的发生，并可以有效地解决病人伴有的顽固性疼痛[9-10,12]。原则上外科手术治疗对于主胰管明显扩张者(>8 mm)考虑行胰管切开内引流术，而对于胰管扩张不明显及胰腺肿块者可酌情考虑行胰腺切除术，以达到减轻或者消除症状[14]。手术的要点是如何清楚显露狭窄或扩张的胰管，准确取除结石。不能以单一的手术方式治疗各种类型的胰管结石，应重视胰腺手术的精细规范化手术原则，强调制定“个体化整体性综合治疗方案”理念。根据结石的分布不同，采取不同的手术方式。一般是根据胰管结石分型作为术前选择不同手术方式的重要指标[3,13]。对位于胰头部的Ⅰ型多发胰管结石，采取简单的引流达不到去除病因的目的，取石也不彻底，处理棘手。本组2例胰头肿块型慢性胰腺炎，结石集中在胰头部胰管，切开胰体取石困难，行胰十二指肠切除术。术后症状完全缓解。另1例因钩突致密包绕肠系膜上静脉，未能切除而行内引流术，术后疼痛无明显减轻。胰体部的Ⅱ型结石，胰管空肠大口Roux-y吻合，引流充分，效果满意,是最经典的术式[9-14]。我们对此类结石，术中用手指触诊，大体判断结石的范围和大小，剖开主胰管5～10 cm,同时切开合并的假性囊肿，彻底取尽结石，粘连嵌顿于胰管黏膜的结石用取石钳不易夹碎和取除，用大血管钳夹取能有效剔除结石，胰管-空肠行黏膜对黏膜1-0丝线单针全层缝合。本组10例多发结石采取此方法，术后无胰漏发生，1例1年后结石复发。Ⅲ型结石多数集中胰尾部，切除胰尾可彻底清除病灶和结石，但脾动静脉与胰尾炎症粘连往往较重，保留脾脏困难。本组4例同时行胰尾、脾脏切除术。1例Ⅳ型全胰管结石，胰腺明显萎缩变细呈条索状，切开胰体部主胰管明显扩张，胰头及胰尾部胰管炎性狭窄，切开部分主胰管取石未能全部取除，行全胰管剖开取石，胰管空肠Roux-y吻合，术后疼痛部分缓解，但仍需胰岛素控制血糖。对于胰管<5 mm者，通常主胰管无结石，结石常聚集在胰腺实质以内，即使手术也难以取出结石，此类结石主要以内科保守治疗为主，手术整段完整切开胰管、取石和胰肠吻合均不易，术后引流和治疗效果不佳，我们体会此类病人行胰管结石段较为集中的胰体尾切除更为合适。故主张胰管≥5 mm者才考虑胰管切开行胰肠吻合。

四、其他治疗方式

PDS 的治疗方法较多，但目前尚未发现一种切实有效的手段可彻底治疗[3]。非手术治疗包括抗炎、抑酸、抑制胰液分泌及解痉止痛等，适用于胰腺散在细小结石、副胰管内小结石或不能耐受手术者[15]。由于PDS合并慢性胰腺炎的特性，如果手术不能解决慢性胰腺炎的发展，都将导致手术无效，病人对手术治疗的远期效果仍有较多顾虑，尤其是腹痛症状较轻或儿童、老年病人在PDS早期也不愿手术治疗，导致病情恶化。内镜治疗PDS以微创、痛苦小、恢复快的优势受到青睐。十二指肠乳头切开(EST)、胰管括约肌切开(EPS)、鼻胰管引流(ENPD)、球囊扩张、体外震波碎石(ESWL)、内镜下超声、激光碎石、液电碎石、药物溶石、胰管支架植入等已逐渐应用于临床[16-19]。但对胰管大结石和多发结石的治疗效果均不理想。内镜治疗仅对PDS为单发,直径<1 cm,胰管无明显狭窄,局限于胰头部胰管的结石，取石成功率较高。而对多发结石，尤其是胰体尾部副胰管结石则取石难度较大。EPS治疗胰管结石，对技术掌握和适应证的要求较高。我们体会内镜治疗PDS有一定难度，外科手术治疗仍是基层医院胰管结石的主要治疗手段，尤其是胰体尾部的多发结石。本组2例胰体多发结石行EST取石失败，手术行胰管切开取石、胰管空肠Roux-y吻合术，术后复查无结石复发。但ESWL+EPS仍然是PDS治疗的方向。

五、围手术期处理

由于PDS合并慢性胰腺炎不可逆病理改变的特点，胰管结石的手术治疗对病人的慢性疼痛、糖尿病及结石复发等治疗效果有限。我们体会，无论采取何种治疗方法，均应重视病人围手术期治疗，控制胰腺炎，改变不良生活习惯，彻底戒酒，稳定血糖水平，尤其关注术后的心理康复治疗，采取以手术为主的综合治疗措施，控制或减缓慢性胰腺炎的发展，才是取得满意疗效的关键。任何的手术或非手术治疗方法，如果不能使慢性胰腺炎的病理改变得到有效控制，对PDS病人的疼痛、脂肪泻、结石复发等症状的缓解都将是无益的。故胰管结石的治疗应以预防为主，积极预防与治疗急慢性胰腺炎，及时治疗胆道系统原发疾病，防止胆源性胰腺炎的发生，倡导低脂饮食及体育锻炼，忌暴饮暴食，防止高脂血症，增强青少年营养和体质，排除甲状旁腺功能亢进等疾病。术后强调止痛、胰酶制剂、复方消化酶等药物合理应用的重要性，同时中医中药、排石冲剂治疗以促进胃肠道蠕动,加强胰液的引流对术后恢复有一定作用[9]。本组1例Ⅱ型结石，术后未彻底戒酒，慢性胰腺炎未控制，顽固性疼痛不缓解需长期服止痛药物治疗。

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8 Jin CX,Naruse S,Kitagawa M,et al.Pancreatic stone protein of pancreatic calculi in chronic calcified pancreatitis in n man.JOP,2002,3:54.

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11杨诏旭,宋文杰,何勇,等.胰管结石的诊断与外科治疗：附 43 例报告.中国普通外科杂志,2012,21:340-344.

12李安,李立,审校.胰管结石的总体认识.云南医药杂志,2006,27:293-295.