腹腔镜治疗合并晚期血吸虫肝硬化的胆囊结石临床体会

王雄彪 柯舜 吴文华 肖绪鹏 柯松

腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy,LC)已成为治疗胆囊良性疾病的首选方法。但因合并肝硬化的LC因并发症较多，曾一度被列为腔镜手术的相对禁忌证。然而随着对围手术期处理的不断认识、术者技术提高及器械完善，腹腔镜治疗晚期血吸虫肝硬化合并胆囊结石不断取得新进展，我们选择了40例晚期血吸虫肝硬化并胆囊结石的腔镜手术，效果较满意，现报告如下。

资料与方法

一、临床资料

分析2008年5月至2013年8月为40例晚期血吸虫肝硬化合并胆囊结石病人行LC资料，其中男性22例，女性18例，年龄30～70岁，平均50岁。根据Child-Pugh分组的肝功能评估方法，Child A级病人25例，B级15例，合并胆囊病史最长为20年，最短为5年，均有间断性腹痛症状，结合彩超提示，慢性胆囊炎36例，急性胆囊炎4例。血吸虫肝硬化并胆囊结石诊断标准：有疫水感染史，大便检测虫卵以及皮试试验(+)，综合术前彩超、CT及MRI提示血吸虫肝纤维化、胆囊结石、脾大，且严格评估肝硬化程度并分级，无明显手术禁忌证。

二、手术方法

所有病例均择期手术，采用气管插管全身麻醉，建立CO2气腹，维持在10～14 mmHg，脐下1 cm穿刺10 mm Trocar，导入腔镜后观察腹部情况，根据肝、胆及肝门区视野暴露情况选择腹壁其他戳孔。以头高脚低左斜30°体位为基础适当调整。解剖Calot三角，小心游离胆囊动脉、胆囊管及曲张血管。顺逆结合切除胆囊、创面止血。所有病例均置腹腔引流管。

结 果

40例病人中有38例由腹腔镜完成，其中2例因胆囊体及颈部曲张血管致密粘连而行胆囊造瘘术。余2例因曲张血管出血行中转开腹。38例病人术中出血量均少于50 ml，手术时间平均(40±10) min，住院天数为(4±1) d，术后引流管流量均少于40 ml，所有病人康复均无胆漏、膈下感染及伤口感染发生，其中3例因术后出现腹水经治疗后痊愈。

讨 论

肝硬化病人胆囊结石的发生率较单纯胆囊结石病人高，前者为29.4%，后者为12.8%[1]，可能与胆囊排空障碍、胆囊静脉回流障碍及脾功能亢进引起的继发性溶血等有关。而晚期血吸虫肝硬化病理发展时间长，胆囊结石发生率更高，且症状较重，本组40例病人结石直径均大于3 cm，多发性。过去一度认为合并肝硬化的LC被列为相对禁忌证，随着Dery等[2]比较了29例LC和23例开腹胆囊切除术的代偿性肝硬化病人，认为对于Child A级和B级肝硬化病人，LC是安全的，而血吸虫肝损伤程度完全不同于酒精及其他病毒性肝炎所引起的损伤，其肝细胞功能良好[3],本组40例晚期血吸虫肝硬化病人肝功能评估为Child A级和B级，且做好围手术期准备，B级均转化为A级，除2例因术中出血较多而中转开腹外，其余行LC均获成功。

一、围手术期处理

为降低合并肝硬化胆囊结石的LC风险，术前积极护肝和纠正凝血障碍，待肝功能、凝血机制改善和控制腹水再择期手术[4]，做到合理的肝功能评估。Child-Pugh分组是较常用的肝功能评估方法。本研究有15例晚期血吸虫肝硬化病人分级为Child B级，经过围手术期抗炎、保肝、利腹水、纠正贫血等治疗，肝功能转成A级后再考虑腹腔镜手术治疗，除2例术中出血中转开腹外，其余行LC术均成功，术后无并发症发生。因血吸虫肝硬化肝损伤较其他肝硬化轻，肝功能易达到A级，且经过术前准备，LC术是安全可行的。为了防止术中并发症而增加中转开腹机会，术前作CT或MRI，了解肝、脾肿大程度，手术视野范围，关键掌握静脉曲张程度及侧支循环，了解血管及胆管行走途径，如胆囊三角血管曲张明显或显示不清的宜中转开腹，避免发生术中危险因素。本研究40例病人术前均作影像学评估，其中发现4例因合并急性胆囊炎术前进行抗生素治疗，好转后择期手术治疗。除2例因静脉团灼伤出血外均完成LC，且术后康复良好，无并发症发生。因晚期血吸虫肝硬化病人病程长，且每年需定期护肝，对症治疗、疗效不确切，从而对疾病有恐惧感，如果再并发胆囊结石需手术，有些病人即使疼痛也可能忍受，从而使疾病加重，因而我们术前需作好心理疏导及良好的沟通且说明微创的优越性。本研究40例病人术前均作心理辅导，且顺利接受手术。

二、手术技巧及防范

因血吸虫肝硬化表面有大小不等肉芽结节且伴有肝叶不同程度的萎缩，代偿性增大致肝脏移位，胆囊及肝门随之移位，有部分大结节屏蔽胆囊。常规腹部戳孔难以暴露手术区域，本组40例病人均根据肝脏、胆囊及腹壁曲张血管位置选择相应戳孔，更好地显露术中视野。脐下穿刺孔应防范脐静脉曲张，穿刺时注意避开，防止皮下血肿，最好是开放式建立气腹，即使损伤也可直视下止血，预防并发症发生。

晚期血吸虫肝硬化以巨脾及静脉曲张为特征，从而增加LC手术难度。我们通过40例晚期血吸虫肝硬化病人LC手术体会：导入腹腔镜后，选择最佳的手术操作视野，认真观察肝门及胆囊三角静脉曲张情况，如果发现曲张静脉成团或怒张静脉，尽量绕开，无法避开先处理较小的侧支曲张血管，用小钛夹夹闭，妥善止血，再用大生物钛夹夹闭近端静脉团及怒张静脉，远端近胆囊处合理用电刀止血，动作要轻巧，避免牵拉。术中一旦出血，要冷静处理，因出血往往干扰视野，切忌盲目钳夹止血和电凝，易误伤胆管及肝脏，且由于胆囊及胆管附近曲张静脉，盲目止血可能引发大出血[5]，吸尽积血，因曲张静脉管壁薄，采用压迫止血的方法，如无效，可缝扎止血或喷生物胶及吸收止血纱条填塞。因长时间的气腹和出血会造成肝功能损害。此种情况应及时中转开腹[6-17]，本研究有2例及时中转开腹，同时缝扎止血或喷生物胶及吸收止血纱条填塞，所有病例均康复出院。因血吸虫肝表面有多个大结节。胆囊深陷肝实质内，增大手术难度，切除胆囊时从胆囊体两侧找间隙，小心剥离，如视野难暴露，宁可损伤胆囊，避免伤肝，如果胆囊三角因结节遮盖或有曲张静脉致密包绕，无法剥离时，宜作胆囊造瘘术，避免并发症发生。本研究有2例行此术式，术后恢复良好。

血吸虫肝硬化病人凝血机能差，反复感染致抵抗力下降，且肝表面有多个大结节，术后易发生再出血、感染及迷走胆管漏，因此，此类病人均置腹腔引流管，可观察腹部动态变化，及时作出处理，减少并发症发生。虽然，血吸虫肝硬化合并胆囊结石行胆囊切除术是一个风险较大手术，只要术者作好术前评估，术中小心操作，合理选择处理方法，且LC是具有手术时间短、出血少、康复快等优点，腹腔镜行胆囊切除是安全、有效的治疗方式。尤其在血吸虫疫区值得推广。

1 Morino M,Cavuoti G,Miglietta C,et al.Laparoscopic cholecystectomy in cirrhosis:contraindi cation or privileged indication？J surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2000,10:360-363.

2 Dery L,Galambos Z,Kupcsulikp,et al.Cirrhosis and cholelithia-sis,Laparoscopi Corope cholecystectomy?Orv Hetil,2008,149:2129-2134.

3 杨镇.门静脉高压症的最新外科治疗.济南:山东科学技术出版社,2005.447.

4 冯贤松,谷化剑.合并肝硬化门静脉高压症胆系手术注意事项.腹部外科,2011,24:334.

5 熊良昆,毛晓雯,李昌盛,等.门静脉高压症病人合并胆囊结石的处理体会.腹部外科,2013,26:27-28.

6 辛建,陶凯雄,复泽锋,等.腹腔镜手术治疗合并肝硬化胆囊结石的临床分析.华中科技大学学报(医学版),2010,39:532-535.

7 陈建勋.胆囊结石合并肝硬化病人行腹腔镜手术与开腹胆囊切除术效果对比研究.临床合理用药杂志,2012,5:26-27.

8 张杰锋,刘家隽,李伟道,等.54例胆囊结石合并肝硬化的胆囊切除术.重庆医学,2007,13:1312-1313.

9 栾炯地,罗兴,杨峰.用腹腔镜和传统开腹手术治疗胆囊结石合并肝硬化的疗效对比.求医问药(下半月),2013,3:109.

10饶春晖.胆囊结石合并肝硬化病人行腹腔镜胆囊切除术的临床分析.全科医学临床与教育,2012,(5):551-552.

11黄炜,许海林,邹伟荣,等.腹腔镜治疗胆囊结石合并肝硬化36例临床分析.中华危重症医学杂志(电子版),2013,6:102-103.

12Hamad MA,Thabet M,Badawy A,et al.Laparoscopic versusopen Cholecystectomy in patients with liver cirrhosis:aprospective randomizedstudy.JLaparoendoscopicAdv Surg TechA,2010,20:405-409．

13Leandros E,Albanopoulos K,Tsigris C,et al.Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotic patients with symptomatic gallstone disease.ANZJ Surg,2008,78:363-365．

14Curro G,Baccarani U,Adani G,et al.Laparoscopic cholecystectomy in patients with mildcirrh-osisandsymptomatic cholelithiasis.Transplant Proc,2007,39:1471-1473

15马宏杰.肝硬化病人腹腔镜胆囊切除术21例临床分析.中国社区医师(医学专业),2013,4:85-86.

16郑建强,谈平原,杨鹏鸣.腹腔镜手术治疗合并肝硬化的胆囊结石72例.中国微创外科杂志,2013,4:377-378.

17汤利民,严立俊,张棉成,张赟,王益强.合并肝硬化病人行腹腔镜胆囊切除术疗效观察.中国现代普通外科进展,2007,4:355-356.