B超定位下低浓度罗哌卡因臂丛神经阻滞在小儿上肢手术中的应用效果
2014-04-18郑官林郑晓春
郑官林 郑晓春
[摘要] 目的 探讨B超定位下低浓度罗哌卡因臂丛神经阻滞在上肢手术中的可行性。 方法 选择本院拟择期行上肢手术的患儿40例，随机分为2组（n=20），A组患儿选择临床常用的罗哌卡因配制浓度，即0.33%罗哌卡因+0.7%利多卡因采用盲探法行臂丛神经阻滞；B组采用低浓度的罗哌卡因配制浓度，即0.1%罗哌卡因+0.7%利多卡因，而后在B超定位下行臂丛神经阻滞。比较两组患儿麻醉镇痛起效时间、麻醉镇痛持续时间、运动恢复时间及臂丛神经阻滞失败率。 结果 B组镇痛起效时间和运动恢复时间均短于A组（P<0.05），A组臂丛神经阻滞失败率显著高于B组（P<0.05），两组患儿麻醉镇痛持续时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 B超定位下低浓度罗哌卡因臂丛神经阻滞可安全有效地应用于小儿上肢手术中。
[关键词] B超；罗哌卡因；臂丛神经阻滞；小儿
[中图分类号] R614.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）03（a）-0088-03
随着经济社会的高速发展，因车祸、外伤、烧伤、先天性畸形等导致小儿上肢损伤而需接受手术的患儿逐渐增多。目前临床上对于小儿上肢手术大多采用臂丛神经阻滞麻醉下完成，采用该麻醉阻滞方法可有效减少术中静脉麻醉药的使用量，避免术中呼吸抑制等风险。传统的臂丛神经阻滞麻醉常采用盲探穿刺法寻找异感或通过神经刺激仪定位下穿刺操作完成，但常因患儿不能配合穿刺操作，限制了其在小儿上肢手术中的应用[1]。由于解剖学标志不清楚，神经深度随年龄不同变异很大，增加了小儿神经阻滞的难度[2]。目前本科采用B超定位下低浓度罗哌卡因行小儿臂丛神经阻滞，取得了良好的临床麻醉效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院2013年2～11月拟择期行上肢手术的小儿患者40例，其中，男22例，女18例；年龄5～11岁；ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；体重19～33 kg。将所有患儿随机分为A、B两组，每组各20例，两组患儿在性别、年龄、体重等一般资料方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。手术均在肌间沟定位行臂丛神经阻滞下完成，术前与患儿家属签署知情同意书。所有患儿术前均无臂丛神经阻滞（肌间沟法）禁忌证，无失血性休克、昏迷，无心、脑、肝、肾疾病和神经源性疾病。
1.2 方法
患儿入室后均常规开放外周静脉，并经鼻导管吸氧（流量为2 L/min），同时监测ECG、BP、SpO2，两组患儿均采用肌间沟法行臂丛神经阻滞，所需臂丛神经阻滞药物剂量根据体重计算（0.6 ml/kg）。患儿取仰卧位，双臂自然置于身体两侧，头偏向对侧50°～60°。选择前中斜角肌间隙与肩胛舌骨肌所构成的三角形，用左手食指定位前斜肌后缘，并找到肩胛舌骨肌组成三角形底边上缘中点为穿刺点，A组采用传统的盲探穿刺法或第六颈椎横突寻找异感，而后采用0.33%罗哌卡因+0.7%利多卡因行臂丛神经阻滞麻醉，B组在B超定位下行臂丛神经阻滞，而后采用0.1%罗哌卡因+0.7%利多卡因行阻滞麻醉。
1.3 临床观察指标
记录两组患儿麻醉镇痛起效时间（注药至患侧上肢疼痛消失）、麻醉镇痛持续时间（疼痛消失至手术切口感知疼痛）、运动恢复时间（运动阻滞至患儿可开始抬离床面）及臂丛神经阻滞失败率。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0统计学软件对相关数据进行分析，计量资料资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
3 讨论
臂丛神经阻滞是上肢手术常用的麻醉方法[3]。臂丛神经由C4～8及T1～2脊神经的前支组成，在前中斜角肌间沟分成上、中、下三干，通常上干由C4～6前支、中干由C7、下干由C8～T2构成，尺神经源于臂丛神经下干前支内侧束，位置最深、最低[4]；徐铭军等[5-6]报道臂丛鞘是一多腔结构，有许多厚薄不一、排列无规则的隔膜，成人肌间沟臂丛神经阻滞时部分病例麻醉效果出现缓慢和阻滞不完全，但在小儿患者则成功率高。
外周区域神经阻滞的镇痛效果优于全身应用阿片类药[7]，甚至可能改善患者各种后果[8]。在骨科上肢手术中，临床上一直采用盲探法进行下臂丛神经阻滞，需要患者诉说异感[9]，或者采用神经刺激仪定位下行穿刺操作，但该方法通过寻找异感可引起患儿不适，导致患儿精神紧张、焦虑，使其难以配合满意地完成操作，对于术前即存在心血管疾病的患儿，甚至可引起血流动力学的剧烈波动。本科采用B超定位可视操作下完成臂丛神经阻滞，可明显缩短操作所需的时间，同时无需通过穿刺针直接接触臂丛神经，患儿无需通过表达异感来定位，可明显提高患儿的舒适度及操作的配合度，同时也减少了神经的穿刺操作性损伤。
对于肥胖患儿，因肌间沟定位不明确，臂丛神经所处位置相对较深，有时甚至难于寻找到异感，常导致阻滞失败，需术中更改麻醉方法。本研究结果也表明，臂丛神经阻滞失败多见于肥胖难于定位肌间沟的患儿。本科采用B超定位可视下完成臂丛神经阻滞，可以更精确地进行神经的定位与导向，故在本实验中无一例患儿因肥胖等原因导致阻滞失败。
罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，具有明显的感觉运动神经分离特性[10]，同时具有麻醉效果确切、安全范围大、持续时间长等优点，其中枢神经和心脏毒性较布比卡因低，罗哌卡因出现中枢神经毒性的最低血浆浓度为0.6 mg/L，而布比卡因为0.3 mg/L[11]，特别适用于臂丛神经阻滞。而上肢手术大部分对肌松要求较低，手术时间大多维持于1～3 h，所以在满足术中手术镇痛要求的前提下，术后早期运动功能的恢复有利于防止搬动体位、翻身等导致肢体二次损伤，并且早期运动功能恢复有利于促进上肢血液循环，加快伤口的愈合。对于小儿患者，早期运动功能的恢复有利于减少小儿对肢体麻木的恐惧感，而传统的穿刺方法部分需要通过局麻药透过神经包被的鞘膜弥散入神经而起到阻滞效果，故需较大的局麻药剂量及较高的局麻药浓度，导致局麻药中毒风险增加，同时也延长了术后运动功能恢复时间。本研究中采用B超定位引导下操作，因穿刺的位置精确，注入局麻药后通过直接浸润阻滞臂丛神经，故所需的局麻药剂量较少，并且可在较低的浓度下达到同样的镇痛效果，而运动功能恢复较快。
综上所述，B超定位下低浓度罗哌卡因臂丛神经阻滞可安全有效地应用于小儿上肢手术中，该操作方法副作用少，阻滞成功率高，值得在临床上推广应用。
[参考文献]
[1] 李爱香，马传根，宋冬梅.神经刺激仪辅助定位下臂丛神经阻滞在小儿上肢手术中的临床应用[J].重庆医学，2011， 40（8）：2441-2442.
[2] 何绍旋，张婉芬，胥建党.外周神经刺激器辅助定位在小儿臂丛阻滞中的应用[J].中华麻醉学杂志，2003，23（10）：736.
[3] 马伟，王勇军.神经刺激器在小儿臂丛神经阻滞中的应用[J].医学理论与实践，2012，25（18）：2269-2270.
[4] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2005：1258.
[5] 徐铭军，刘玉兰.肌间沟臂丛神经扇形阻滞法的临床观察[J].临床麻醉学杂志，2003，19（4）：245.
[6] 谢金峰.国人初生儿和早产儿尸体斜角肌间隙的解剖和X线实验观察[J].中华麻醉学杂志，1986，6（2）：82.
[7] Richman JM，Liu SS，Gourpas G，et al.Does continuous peripheral nerve block provide superior pain control to opioids？A meta-analysis[J].Anesth Analg，2006，102（1）：248-257.
[8] Wang H，Boctor B，Verner J.The effect of singleinjection femoral nerve block on rehabilitation and length of hospital stay after total knee replacement[J].Reg Anesth Pain Med，2002，27（2）：139-144.
[9] 田春梅，盖赵辉，佟香芝，等.神经刺激仪在老年患者手术中的应用[J].齐齐哈尔医学院学报，2013，34（18）：2695-2696.
[10] 李成宏，沈泽.0.25%甲磺酸罗比卡因在小儿臂丛神经阻滞中的临床研究[J].临床合理用药，2011，4（9B）：61-62.
[11] Knudsen K，Suurkula MB，Blomerg S，et al.Central nervous and cardiovascular effects of iv infusions of ropivacaine，bupivacaine and placebo in volunteer[J].Br J Anaesth，1997，78（6）：507-514.
（收稿日期：2014-01-02 本文编辑：袁 成）
综上所述，B超定位下低浓度罗哌卡因臂丛神经阻滞可安全有效地应用于小儿上肢手术中，该操作方法副作用少，阻滞成功率高，值得在临床上推广应用。
[参考文献]
[1] 李爱香，马传根，宋冬梅.神经刺激仪辅助定位下臂丛神经阻滞在小儿上肢手术中的临床应用[J].重庆医学，2011， 40（8）：2441-2442.
[2] 何绍旋，张婉芬，胥建党.外周神经刺激器辅助定位在小儿臂丛阻滞中的应用[J].中华麻醉学杂志，2003，23（10）：736.
[3] 马伟，王勇军.神经刺激器在小儿臂丛神经阻滞中的应用[J].医学理论与实践，2012，25（18）：2269-2270.
[4] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2005：1258.
[5] 徐铭军，刘玉兰.肌间沟臂丛神经扇形阻滞法的临床观察[J].临床麻醉学杂志，2003，19（4）：245.
[6] 谢金峰.国人初生儿和早产儿尸体斜角肌间隙的解剖和X线实验观察[J].中华麻醉学杂志，1986，6（2）：82.
[7] Richman JM，Liu SS，Gourpas G，et al.Does continuous peripheral nerve block provide superior pain control to opioids？A meta-analysis[J].Anesth Analg，2006，102（1）：248-257.
[8] Wang H，Boctor B，Verner J.The effect of singleinjection femoral nerve block on rehabilitation and length of hospital stay after total knee replacement[J].Reg Anesth Pain Med，2002，27（2）：139-144.
[9] 田春梅，盖赵辉，佟香芝，等.神经刺激仪在老年患者手术中的应用[J].齐齐哈尔医学院学报，2013，34（18）：2695-2696.
[10] 李成宏，沈泽.0.25%甲磺酸罗比卡因在小儿臂丛神经阻滞中的临床研究[J].临床合理用药，2011，4（9B）：61-62.
[11] Knudsen K，Suurkula MB，Blomerg S，et al.Central nervous and cardiovascular effects of iv infusions of ropivacaine，bupivacaine and placebo in volunteer[J].Br J Anaesth，1997，78（6）：507-514.
（收稿日期：2014-01-02 本文编辑：袁 成）
综上所述，B超定位下低浓度罗哌卡因臂丛神经阻滞可安全有效地应用于小儿上肢手术中，该操作方法副作用少，阻滞成功率高，值得在临床上推广应用。
[参考文献]
[1] 李爱香，马传根，宋冬梅.神经刺激仪辅助定位下臂丛神经阻滞在小儿上肢手术中的临床应用[J].重庆医学，2011， 40（8）：2441-2442.
[2] 何绍旋，张婉芬，胥建党.外周神经刺激器辅助定位在小儿臂丛阻滞中的应用[J].中华麻醉学杂志，2003，23（10）：736.
[3] 马伟，王勇军.神经刺激器在小儿臂丛神经阻滞中的应用[J].医学理论与实践，2012，25（18）：2269-2270.
[4] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2005：1258.
[5] 徐铭军，刘玉兰.肌间沟臂丛神经扇形阻滞法的临床观察[J].临床麻醉学杂志，2003，19（4）：245.
[6] 谢金峰.国人初生儿和早产儿尸体斜角肌间隙的解剖和X线实验观察[J].中华麻醉学杂志，1986，6（2）：82.
[7] Richman JM，Liu SS，Gourpas G，et al.Does continuous peripheral nerve block provide superior pain control to opioids？A meta-analysis[J].Anesth Analg，2006，102（1）：248-257.
[8] Wang H，Boctor B，Verner J.The effect of singleinjection femoral nerve block on rehabilitation and length of hospital stay after total knee replacement[J].Reg Anesth Pain Med，2002，27（2）：139-144.
[9] 田春梅，盖赵辉，佟香芝，等.神经刺激仪在老年患者手术中的应用[J].齐齐哈尔医学院学报，2013，34（18）：2695-2696.
[10] 李成宏，沈泽.0.25%甲磺酸罗比卡因在小儿臂丛神经阻滞中的临床研究[J].临床合理用药，2011，4（9B）：61-62.
[11] Knudsen K，Suurkula MB，Blomerg S，et al.Central nervous and cardiovascular effects of iv infusions of ropivacaine，bupivacaine and placebo in volunteer[J].Br J Anaesth，1997，78（6）：507-514.
（收稿日期：2014-01-02 本文编辑：袁 成）
