王长松经方验案3则

王志鹏

（东南大学医学院，江苏南京 210009）

指导：王长松

王长松经方验案3则

王志鹏

（东南大学医学院，江苏南京 210009）

指导：王长松

经方 治疗应用 验案

导师王长松教授，医学博士，硕士研究生导师，东南大学附属中大医院中医内科主任，主任医师。王教授出师于伤寒大家，精于研用伤寒经方，倍谙仲景方药法度，又结合扶阳理论指导临床，数起沉疴，尤其精于失眠、寒证与寒性体质的调理。现将其运用经方验案3则介绍于下。

1 胸痹案

单某，男，68岁。1998年5月5日初诊。

患者既往有高脂血症、动脉硬化症。1997年9月突发前胸憋闷疼痛，痛及后背。诊断为心肌梗死，住院两个月缓解。1998年1月因气喘明显再次住院，查为心功能不全。超声心动图提示：冠心病、室壁瘤。刻诊：气喘明显，运动后喘息气急，咯痰质黏，胸部闷痛不著，食纳正常，大小便正常，舌质紫、苔淡黄浊腻，脉细弦。理化检查提示肾功能异常，核磁共振提示脂肪肝，肺通气功能障碍。病机：肺心同病，痰气痹阻，心气不足，胸阳失旷。治拟化痰泄浊，宽胸开痹，益气活血。予以瓜蒌薤白半夏汤化裁。处方：

全瓜蒌12g，薤白10g，法半夏10g，石菖蒲6g，丹参15g，川芎10g，桃仁10g，红花10g，苏木10g，苏噜子10g，生黄芪15g，潞党参15g，炙远志5g。7剂。水煎服，日1剂，早晚分服。

1998年5月11日二诊：服药后咯痰减少，质稠转稀，气喘好转，胸满不著，大便偏烂，每日行1～2次，舌质暗红、苔薄黄，脉细滑。原方改黄芪20g、全瓜蒌10g，加当归10g、炒苏子10g。续服14剂。

1998年5月26日三诊：停用利尿剂后气喘偶有发作，稍感胸闷，不咳，测血压偏低，舌质暗、苔黄，脉小弦滑。病机：痰瘀痹阻，肺心同病，宗气不足，胸阳失旷。处方：全瓜蒌12g，薤白10g，法半夏10g，石菖蒲10g，葶苈子10g，泽兰10g，泽泻10g，丹参15g，红花10g，当归10g，苏木10g，降香5g，木防己12g，苏噜子10g，五加皮6g，生黄芪20g，潞党参15g。14剂。

1998年6月2日四诊：经治疗气喘胸闷俱平，下肢不肿，食纳正常，舌质暗略紫、苔淡黄薄腻，脉小弦滑。上方改黄芪25g、泽泻15g。续服14剂。

1998年6月16日五诊：胸部闷塞，服西药利水剂后有减，停药两天心下又有胀塞感，活动后气短，不咳，大便偏软，每日2次。测血压偏低。舌紫、苔淡黄薄腻，脉弦兼滑。病机仍属痰瘀痹阻，宗气不足，肺心同病，胸阳失旷。处方：法半夏10g，石菖蒲6g，泽兰10g，泽泻15g，木防己12g，薤白10g，丹参15g，红花9g，莪术10g，甘松10g，苏噜子10g，白檀香3g（后下），砂仁3g（后下），党参15g，黄芪25g。14剂。

1998年6月30日六诊：心胸闷塞偶有发作，活动后气短，咯痰量不多，大便稀溏，每日行2次，停用西药，舌质紫暗、苔淡黄腻，脉小弦滑。治拟化痰祛瘀，养心补肺，益气通痹。上方加苍术10g、白术10g、炒淮山药15g。续服14剂。后予上方参照益气养阴，活血通脉，化痰祛瘀法制成丸药，服用至1999年1 月8日，胸闷气短均1月未发，精神正常，食纳可，二便通调，可缓慢散步，24小时心电图未见期前收缩。

按：冠心病乃西医病名，因其临床表现以胸部闷塞疼痛为主，中医多按“胸痹”论治。本案患者初诊时胸痛并不明显，但其有明确的西医诊断和胸闷心痛发作史，故仍按胸痹论治[1]143。胸痹病因多端，病理因素多样，在其病变过程中，可涉及心、肺、肝、脾、肾诸多脏腑，但其基本病位则在心肺，主病因素在于痰瘀。心肺同病，痰瘀互结，胸阳失旷为其主要病机。心与肺同居胸中，肺主气，可呼吸，朝百脉，通调水道；心主血，为君主，统摄诸脏血脉。心肺功能正常则气血运行畅通，无瘀阻痰生之弊。否则心气不足，行血无力则心脉瘀阻；肺之气阴亏虚则宣肃失司，痰浊内生。痰与瘀交结为患，脉络受阻，清浊不分，则胸阳失旷，宗气不行，而为胸痹。至于治法当循发时治其标，平时治其本之原则。治标时佐以扶正，治本时略事祛邪。治标主要为化痰祛瘀，治本主要为补心养肺[1]147。

痰、浊、水、湿同出一源，在胸痹病程中常可以相兼为患，治疗当予以兼顾。痰浊宜化，用藿香、佩兰、砂仁、白蔻仁；痰湿宜燥，用法半夏、陈皮；痰水宜利，用防己、菖蒲、泽兰、泽泻；痰气交结，当用全瓜蒌；痰饮上犯，可选葶苈子；水势较重，还可用甘遂、大戟。治瘀当气血同治，常用药有丹参、桃仁、当归、红花、苏木、苏噜子、降香等。温通胸阳常用桂枝、薤白。补心养肺为治本之法，当辨气血阴阳亏虚所在。一般以宗气亏虚为主，可用党参、黄芪以补之；若见阴虚之证，则可用石斛、沙参、天门冬；阳虚寒盛者，可选用附子、肉桂、五加皮。本案患者，病初邪气盛，故用大队化痰祛瘀，理气开痹之剂。略佐以参芪远志顾护正气；病中，从病人停服利尿剂则胸闷加重得到启发，方中加入利水降气化痰药，使症情得以控制；最后，以理中汤加味收功。

2 胆囊炎合并胆结石、黄疸病案

柏某，女，30岁。1998年11月20日初诊。

患者黄疸持续月余，面黄、目黄、尿黄、皮肤瘙痒，胁肋不痛，无恶心、呕吐、口稍苦，大便正常，舌质暗紫、苔黄腻，口唇紫，脉细滑数。10月16日于江苏省人民医院做B超显示：慢性胆囊炎、多发性胆结石，肝、胰未见异常。黄疸指数148.6，总胆红素70μmol/L，直接胆红素54μmol/L。肝功能正常。拟从肝胆湿热郁滞，疏泄失司治疗。予以茵陈蒿汤化裁。处方：

茵陈12g，熟大黄4g，焦山栀10g，金钱草25g，海金沙15g（包），郁金10g，炙鸡内金10g，炒枳实10g，虎杖15g，田基黄20g，鸡骨草20g，败酱草15g，陈胆星6g，生楂肉12g，莪术10g。7剂。常法煎服。

1998年11月27日二诊：黄疸仍难消退，周身皮肤瘙痒，面色暗滞，舌质紫、苔淡黄腻，脉滑。处方：茵陈15g，熟大黄4g，焦山栀10g，金钱草20g，海金沙15g（包），苍术10g，黄柏10g，苦参10g，地肤子20g，田基黄20g，鸡骨草20g，赤芍15g，桃仁10g，莪术10g。7剂。续服。

1998年12月4日三诊：经治疗黄疸指数已降至89.4，皮肤瘙痒减轻，尿黄转淡，大便日行，食纳知味，无胁肋疼痛，舌质紫、苔淡黄腻，脉细。仍当疏利肝胆，清化湿热，化瘀通络。上方加虎杖15g、车前草12g。14剂。续服。

1998年12月18日四诊：黄疸基本消退，大便正常，尿色偏黄，肌肤瘙痒已止，舌质边尖偏红、苔黄腻，脉细弦。病情虽已明显减轻，但病机没变，故原方继续，巩固治疗。

1999年1月12日五诊：复查肝功能及黄疸指数全部正常。黄疸退尽，唯右胁肋肝胆区稍有不适，舌质暗，脉弦细。拟疏肝解郁、清化湿热法巩固善后。

按：本案患者以黄疸为主症，而原因未明（虽有结石但无阻塞征象），肝功能亦在正常范围，西医治疗无从下手，因此求治于中医。根据中医理论，黄疸多因湿热郁蒸，肝胆疏泄失司，胆汁外泄所致。清利湿热，疏泄肝胆是治疗的常法。本案患者，黄疸与胆囊炎、胆结石并存，因此合用消炎、利胆、化瘀、排石之剂。方以茵陈、大黄清泄湿热而退黄；金钱草、海金沙、鸡内金、郁金清热利湿，化瘀理气，消炎化石；更加青皮、枳实、虎杖清肝理气而解郁；田基黄、鸡骨草、败酱草清热解毒以退黄；胆星清胆热而引经；山楂、莪术化瘀滞而消食。二诊之时，根据患者症状体征，方中加入燥湿止痒之品，并加大活血化瘀药的比例。服药月余，竞获佳效[2]。

3 膀胱癌术后双肾积水合并肾功能衰竭案

赵某，女，52岁。1996年4月5日初诊。

患者因膀胱癌于1年前手术，术后体力一直未复。近查双肾积水，肾功能减退。特来求中医诊治。刻诊：疲劳乏力，头昏，尿中泡沫，面色白无华，舌质淡暗隐紫、苔白略腻，脉细无力。此乃久病正损，肾阳亏虚，水湿不下，脉络瘀阻所致。治当温补肾阳，化瘀行水。方选金贵肾气丸合五苓散化裁。处方：

制附片5g，肉桂3g，猪苓20g，茯苓20g，山萸肉10g，丹皮10g，熟地10g，肉苁蓉10g，白术10g，生黄芪20g，乌药10g，仙灵脾10g，怀牛膝10g。7剂。常法煎服。

1996年4月12日二诊：服上方7剂，头昏、恶心明显减轻，饮食好转，大便通畅，小便正常。两足痠胀明显，舌质暗淡、苔薄白，脉细无力。原法继续，上方加炒杜仲12g。

1996年4月19日三诊：精神好转，恶心减少，食纳较旺，背凉不著，大便有时溏泄。舌质暗隐紫、苔薄，脉细。药已中证，治守原法。

1996年4月26日四诊：病情稳定，晨起偶有恶心，食纳加味，大便偏烂，两足痠胀。舌质淡隐紫、苔薄，脉细。原方去怀牛膝，加补骨脂10g。此后，以温阳益肾，化气行水为主法，随症加减进退。到9月23日，服药150余剂，自觉症状基本消失，精神、面色明显好转，复查肾功能已恢复正常；B超提示：双肾积液较前有明显改善。仍从肾虚气化失司，水湿潴留治疗，以巩固疗效。

按：本病诊断明确，治疗获效却不容易，当属难证之列。诊治此类病症，临床当注意三点：其一，要仔细审查病机，抓住主要矛盾。本案患者，临床表现比较复杂，寒、热、湿、瘀、虚等证象皆备。然结合病因、病程、症状、舌脉综合分析，则以肾阳亏虚为其根本。肾阳虚则温煦失职，水湿难化，潴留局部而为积水；肾阳虚则血行迟滞，水湿停则经隧难通，而导致瘀阻脉络；水瘀久结，郁而发热，故有热象之标。治疗自当温阳益肾，化气行水。其二，要密切观察药后反应，分析用药是否正确得当。处方用药是否恰合病机，应以疗效为首要依据，而病人的症状增减，是判定效果的最直接指标。本案患者二诊之时，头昏、恶心、纳差均有减轻，并无助热生湿之反应，说明药已中证，可守法治疗。四诊之时，病人病情虽稳定改善，但发现其大便时常溏烂，究其原因，乃由于肾阳亏虚，火不暖土，脾气不升之故。故适当调整方药，去性偏趋下之怀牛膝，加温肾暖土之补骨脂，增强了方药的针对性。其三，中病之后，注意守方。许多难治之证，正虚邪结日久，体内之病理变化难以短期改善。因此，医患双方都要有耐心。经过一段时间对诊治方案的调整，确认为切合病机之后，就应该守方继续，缓缓收功。不能毫无定见，频换方药。尚有些特殊患者，服药数剂，毫无反应，此时应具体情况具体分析，有些是属于病深药微，处于量变的积累阶段，当守方守法，终可获效。此亦即“不效不更方”之真实涵义。

[1]周仲瑛.中医内科学.北京：中国中医药出版社，2007

[2]熊曼琪.伤寒学.北京：中国中医药出版社，2006：187

编辑：傅如海

R249.76文献识别码A

1672-397X（2014）03-0053-03

王志鹏（1987-），男，硕士研究生，研究方向为虚寒体质的调理。wzp24k＠foxmail．com

2013-11-27