叶天士《临证指南医案·咳嗽》辨治外感咳嗽特色分析

2014-04-15李柏颖

江苏中医药 2014年7期

关键词：临证指南气分风温

李柏颖

（杭州市红十字会医院，浙江杭州 310003）

叶天士《临证指南医案·咳嗽》辨治外感咳嗽特色分析

李柏颖

（杭州市红十字会医院，浙江杭州 310003）

叶天士《临证指南医案·咳嗽》中汇集了有关诊治咳嗽的医案142例，其中外感咳嗽医案共49例，其对外感咳嗽病因病机、治疗法则及遣方用药的论述，多有创见及独到经验。分析《临证指南医案·咳嗽》中外感咳嗽医案的辨证遣方用药特色，总结叶氏治疗外感咳嗽经验，有利于指导临床诊疗工作。

临证指南医案外感咳嗽辨证论治

叶天士是清代著名的中医临床学家，他提出了温病的卫气营血辨证纲领，对温病的治疗有独特的贡献。叶氏一生诊务繁忙，几乎从未亲笔撰著，现今，叶天士医案成为研究叶氏医学思想的主要途径。叶天士《临证指南医案·咳嗽》中汇集了有关诊治咳嗽的医案142例，其中外感咳嗽医案共49例，其对外感咳嗽病因病机、治疗法则及遣方用药的论述，多有创见及独到经验。徐灵胎评叶氏医案时说：“凡述医案，必择大症及疑症人所不能治者数则，以立法度，以启心思，为后学之所法，今载百余方，重复者八九，此非医案，乃逐日之总簿耳。”徐氏的评论有失偏颇，其一医案数量大，证明叶氏治疗咳嗽患者较多，经验丰富；其次，叶氏乃一代名医，善治疑难杂症，正如华岫云在《临证指南医案·凡例》中说：“先生当年名重一时，延请非易，故病家初起，必先请他医诊视，迨至罔效，始再请先生耳”；再者，虽然临证指南医案中有大量病情类似的医案，但这些医案中也有或细微、或明显的差别，这正是我们需要潜心研究叶氏医案的精华部分。本文试图通过对《临证指南医案·咳嗽》中外感咳嗽医案进行分类归纳分析，探讨叶氏辨证论治、遣方用药的特点。

1 外感风寒咳嗽

本组医案共计7则。外感风寒咳嗽的主要病机为风寒袭于肺卫，故出现畏寒发热、头痛等外感风寒之表证；同时，肺失宣降，出现咳嗽咳痰等症状。叶氏治疗外感风寒咳嗽主要以桂枝汤为主，发汗解肌，调和营卫，宣散外邪。处方上多去芍药，概芍药酸寒、敛阴止汗，其性阴柔，用之有碍宣通阳气，有留邪之弊，故去之；加用杏仁苦以敛降肺气以止咳；如咳痰较多，则加用苡仁甘淡化痰除饮；兼津伤口渴，则加花粉生津止渴；如患者出现脉沉细、形寒盛等外感风寒较重，阳气受遏等症状，则以桂枝加桂汤为基本方加减，加大桂枝的用量，达到温通经脉、助阳化气的目的。对于外感风寒，风邪较重，寒邪相对较轻，叶天士治疗原则为“辛以散邪，佐微苦以降气”。方药以杏苏散加减：苏梗辛、微温散风寒；桑皮、桔梗一宣一降调畅气机，贝母、杏仁化痰止咳。对于外感风寒，肺内有郁热，表现为咳嗽，声音渐窒，脉右寸独坚的“寒包热”证，叶天士认为，此病机为“寒热客邪，包裹肺俞，郁则热”，治疗以麻杏石甘汤外散风寒，内清郁热，待表寒已解，则以千金苇茎汤清热化痰善后。对于外感风寒，表证已解，余邪流连于肺，导致咳嗽声音不扬，迁延不愈，饮食及睡眠正常者，叶天士治则为“搜逐上焦，勿令邪结”：麻黄辛温通络，宣肺散邪；杏仁宣肺止咳化痰，射干清除肺内余热，苡仁清肺排痰，同时可以牵制麻黄的温热之性。徐灵胎评论说“宜用润肺清火法”。热病伤肺阴，干咳无痰，口干，舌红，脉细数可用润肺清火法，但叶天士明确提到“留邪干与肺系”，可见余邪未清，润肺恐非所宜，有闭门留寇之嫌；如惧怕麻黄之燥烈，可用苏梗、荆芥、防风、桂枝等。总之，对于外感风寒之咳嗽，治疗原则为“治以辛温，佐以微苦”，同时随证加减，灵活应用。

2 风邪犯肺咳嗽

本组医案共计4则。辨证遣方用药极为精当。外感风邪，内郁于肺，由于寒邪不重，故咳嗽为主，无明显畏寒发热。肺失宣降，水道失调，可伴颜面浮肿。风性轻扬，易犯上焦，《素问·太阴阳明论》说：“伤于风者，上先受之”；肺居上焦，开窍于鼻，外合皮毛，故风邪从皮毛而入，肺首当其冲，肺失宣肃尚见鼻塞、流涕，故叶天士谓“皆是肺病”。风邪郁闭于肺，邪客肺络，迁延难愈，故咳不止。对于外感风邪咳嗽，叶天士治疗原则为“辛散之”。与外感风寒咳嗽治则比较，只差一“温”字，体现叶天士辨证论治之精确。方用少量麻黄宣肺散邪；杏仁宣肺止咳；石膏辛寒，辛以散邪，寒以监制麻黄辛温之性，使之宣肺散邪而不助肺热；甘草缓肺气之急，调和诸药。对于外感风邪，内束于肺，肺之气机宣降失常，与痰浊共交于气道，肺开窍于鼻，肺气机失调导致鼻窍不利，“清窍失和”，鼻塞音低；痰气交阻于气道，故咳嗽不止者，治疗辛以散风邪，微苦降气化痰。辛荑宣通鼻窍，牛蒡子、苏梗、薄荷等疏风散邪，杏仁、苡仁、化橘红、桔梗、桑皮宣肺化痰止咳，枳壳微苦降气止咳。对于外感风邪咳嗽，叶天士治疗总以辛散为法，以期轻可去实，忌用沉降之药，防止药过病所。正如吴鞠通所说：“治上焦如羽，非轻不举。”

3 外感风热咳嗽

本组医案共计2则。风热之邪侵犯上焦，清窍被蒙，肺失清肃，风热多主疏泄，易于汗出津伤；热灼津为痰，故咳嗽痰多；风热犯肺，损伤肺阴，金破不鸣，故声音渐低；肺失宣降，虚热上扰，故咽阻咳呛。对于阴伤症状不明显者，治以辛凉解表，清肺化痰，桑叶、苏梗辛凉解表，杏仁宣肺止咳，橘红化痰，沙参养阴清肺；通草甘寒，利尿通淋，使肺热从小便排出，仿导赤散之意。对于风热外感后肺阴受损，咳嗽声音较低者，加用玉竹、生甘草、梨皮加强养阴清肺的力度。

4 风温犯肺咳嗽

本组医案共计14则。可见风温为外感咳嗽的主要病因，与江南地带温热病流行有关。“温邪上受，首先犯肺”，故风温为病，应有发热、咳嗽等症状；温为热邪，易汗出津伤，其证常见口渴、痰黄、汗出、舌红、脉数等；风温上扰头面清空，故头胀；咽喉为肺与外界连通的部位，风温上受，波及咽喉部，故失音咽痛；风温为阳邪，易伤阴，风盛则痒，故咳嗽时喉间瘙痒，阴伤故痰液咳出不畅；风温化热，病久伤及胃阴，病史较长，表证已解，胃阴损伤，虚火上炎，足阳明胃经分支循喉咙，故喉间燥痒，呛咳；温邪郁肺，肺失宣降，调通水道功能失司，故溺涩。治以辛凉解肌散热，佐以宣肺化痰止咳，药用桑叶、薄荷、杏仁、桔梗、连翘、甘草（吴鞠通增入菊花、芦根名为桑菊饮）以清上焦温热之邪，佐以象贝、苡仁、枇杷叶、马兜铃清肺化痰。若失音咽痛明显，则加用射干解毒利咽止痛；若热像明显，加用黄芩、桑皮、地骨皮轻泄肺热，木通通利小便，使热邪从小便走；若呛咳明显，提示风温犯肺，肺络气机阻滞不畅，加用瓜蒌皮润肺化痰，理气宽胸；若风热上扰，头痛头胀明显，加桔梗载药上行；若风温化燥伤阴，风盛则痒，燥盛则干，故咳不爽伴咽痒，用辛甘凉润之剂，桑叶辛凉疏散风温之邪，沙参、玉竹甘润养肺阴；若风温日久耗伤胃津，咽痒、呛咳，则用麦门冬汤养胃润燥，培土生金；若痰热重，痰黄，量多，加用马兜铃、鲜枇杷、冬瓜子、活水芦根清肺化痰；若肺热郁闭，气机不畅，小便艰涩，则加用六一散清热通淋以利小便，有助条畅气机，热邪有出路。叶天士治疗风温犯肺咳嗽以辛凉解表、养阴清肺止咳为基本方，根据患者具体病情，辨证论治，随证加减。

5 气分热灼咳嗽

本组医案1例。温热之邪进入气分，气分热盛，当有大热、汗出、口渴等症状；肺热咳嗽，痰黄；热气上炎，故头胀痛。《温热论》云：“到气才可清气”，治疗应清气分之热。石膏、山栀清气分热邪，连翘、薄荷辛凉解表，郁金、杏仁清热开窍，化痰止咳。二诊气分之热当去大半，肺之宣降气机不利，减山栀，加蒌皮、桔梗宽胸理气，宣肺止咳。大部分肺部急性感染性疾病伴高热、咳嗽咳痰辨证为气分热灼者均可使用，同时根据合并症状化裁。

6 暑风袭肺咳嗽

本组医案共计3则。暑风为病名，意有三：（1）指中暑后手足挛搐，甚则不知人。《伤寒指掌》卷四：“暑月病久，忽然手足挛搐者，暑风也。”（2）指暑月有身痒刺痛，甚则赤肿的病证。戴思恭认为上述证候“亦名暑风”。末子六和汤和消风散，酒调服。（3）即中暑，见《医碥》，何梦瑶谓：“中暑，或名暑风，以与中风相似也。”结合病案所描述之症状，此三则医案当属第三种。暑与风邪夹杂，袭于肺络，故咳嗽；热伤阴，故口渴；颠顶之高，唯风可到，故头胀；暑为热邪，易致气血翻腾，故脉大，热像明显，甚至“熇热”。暑风为暑热节气之病，辛凉解表的基础上加用清暑利湿之品。方用香薷、滑石祛暑利湿；杏仁、桔梗、桑皮、瓜蒌皮宣肺降气止咳；丝瓜络通络祛风；陈皮健脾化痰；沙参清肺养阴。此外，叶天士特别提出，小儿罹患暑风易热极生风，故曰“防惊”，以益元散即六一散加朱砂和苡仁、竹叶、黄芩组成，清暑利湿，镇惊安神；花粉养阴生津；地骨皮清热。总的治疗原则为“清邪中上”，不可过用寒凉辛散，防治药过病所，伤及脾胃或化燥伤阴，变生惊症。

7 暑邪困肺咳嗽

本组医案共计4则。暑邪为夏季时令温热之邪，最易和湿邪夹杂，流连气分，导致疾病缠绵难愈，故可见“嗽以百日”之慢性咳嗽迁延不愈；暑湿为热邪，流连气分，可至发热，且多昼凉暮热；暑易致气血翻腾，故脉数大。叶天士提出，暑邪咳嗽治疗“以辛涼清润，不可表汗，以伤津液”，以及“清则治上，大忌发散”。治疗以桑杏辛凉解表；石膏清热；苡仁健脾利湿，邪从小便走；苏梗理气化湿；大竹叶、滑石、生甘草祛暑利湿；花粉、沙参养阴生津；山栀皮走气分清热，杏仁润肺止咳。此外，初秋感受暑邪，暑热夹有秋燥，两邪干肺，当以辛凉清暑，清凉润燥，如表汗则伤肺阴。竹叶、连翘、六一散辛凉解表，祛暑利湿；杏仁、象贝润肺止咳化痰；花粉养阴润肺。若燥邪已清，但热无寒，脉大，考虑暑邪郁于太阴气分，故当清气分热，但暑邪夹湿，闭阻经络，单纯清热不利化湿，故桂枝温经通络祛湿，白虎汤清气分热，热伤阴，以麦冬养阴。暑热清，热止，脉数，咳不止，为肺阴伤，以麦冬、沙参、炒川贝养阴润肺止咳；知母清余热；竹叶退热利湿。

8 湿热郁肺咳嗽

本组医案共计5则。湿热郁肺，阻遏气机，肺失宣降，故咳嗽咳痰；湿邪阻滞三焦，全身气机运行不畅，可见全身肿胀明显；湿邪易化热、困脾，导致纳差、口渴等；湿热下迫大肠，大便不爽；湿邪袭于肌表，故寒热汗出。在治疗原则上，叶天士提出需要医生注意手太阴肺经起于中焦，环循胃口，贯膈入肺，故肺脏湿阻气机不畅，可导致胃气上逆，作呕，胃脘痞满，此非中焦湿阻。故曰“清中疏导，乃过病所，伐其无病之地矣”。湿邪阻滞气机，治以宽胸散结，理气化痰为要，多选苏子、杏仁、莱菔子、白芥子、厚朴、通草、薏苡仁等。对于湿邪弥漫三焦，叶天士以杏仁、苏子开宣肺气；莱菔子通降腑气；陈皮健脾化湿；通草利水渗湿；郁金、瓜蒌皮走表开窍祛湿；白芥子性温，燥湿；体现湿邪弥漫三焦的治法为就进驱邪，使湿邪从各个途径排除。湿邪夹热，则加用石膏、防己、苡仁清热利湿；湿热较重，郁久化毒，壅滞咽喉，则加用金银花、绿豆皮、马兜铃、枇杷叶清热解毒；湿热郁久伤阴，则加用沙参、天花粉养阴清肺。同时，叶天士对于湿热证提出了“薄味静养”的调养原则，有助病体康复。

9 燥热伤肺咳嗽

本组医案共计9则。燥热伤肺，外感秋燥，燥为阳邪，伤阴，灼津为痰，故发热，咳嗽有痰，咳痰不畅、口干；燥气上侵故头胀、耳胀、咽痛、声音嘶哑；外感燥邪，肺失宣降，胸膈间气机不利故痹痛；燥热伤及气分，未入营血，故夜眠尚安。对于燥热咳嗽的治则，叶天士提出“薄滋味”，“当用轻药，以清上焦”。叶氏以辛凉甘寒法清燥养阴宣透肺卫为主，方用桑杏汤或清燥救肺汤；用药多选霜桑叶、枇杷叶、杏仁、梨汁、甘蔗汁、芦根、沙参、麦冬之类；分燥伤肺卫、燥热内伏、阴虚燥热之不同加减用药。应当着重指出的是，叶氏曰：“冬季温舒，阳不潜藏；春木升举，阳更泄越”，故叶氏用复脉汤治疗冬春季燥咳。

综上所述，叶氏治疗外感咳嗽，不是见咳治咳，而是辨证论治，不拘泥于伤寒、温病门户之见，一切从病情出发，把握病因病机，施以轻剂，注重中病即止，防止药过病所，遣方用药简练精准，这些临证经验，充分体现了叶天士精深的学术见解，高超的辨证思想以及轻灵巧妙的治疗方法，值得我们深入学习和研究。