补中益气汤合金匮肾气丸化裁治疗膏淋26例

★ 胡桂林

(高安市灰埠镇中心卫生院 江西 高安 330804)

膏淋属中医内科淋证中的一个证型。本文讨论的是老年性前列腺增生术后出现的膏淋之证反复发作，病久不已，属脾肾两虚，气不固摄之证型。笔者在基层卫生院从事临床工作30余年，曾遇数十例这样的病人，术后出现膏淋，经久不愈，虽然大多采用过西医药治疗，但夜尿频多、尿浑如米泔水或如脂膏等症状始终难以消除。患者大多年事已高，病患和家属十分苦恼和担心，每每于此笔者亦是感同身受，自此矢志用心，历经数十载临证实践和探索总结，按中医辨证论治，疗效甚佳。兹择其典型者26例报道如下。

1 临床资料

全部病例均为前列腺增生术后老年病例，都为术后发生膏淋。年龄最大者86岁，最小者64岁；病程最短者12天，最长者近半年。主要症状：小便混浊如米泔水或如脂如膏，置之沉淀现絮状物，上清下浊，涩痛不堪，夜尿频多，反复发作；面色无华，神疲乏力，腰膝酸软，舌淡胖苔白，脉细弱。26例患者均做血、尿常规、血糖、血脂、肝肾功能，以及B超双肾、输尿管、膀胱、前列腺等西医检查，除部分患者尿常规检查有少许蛋白、白细胞(0-2)外，其他均无明显异常。

2 方药组成和用法

2.1 方药组成 处方：黄芪20g，党参20g，土炒白术10g，陈皮6g，升麻5g，柴胡6g，炙甘草6g，地黄20g，淮山药15g，芡实15g，山茱萸10g，益智仁10g，茯苓9g，泽泻9g，肉桂3g，炙附子9g。随症加减法：食纳不佳，加焦山楂，减地黄用量；小便涩痛，加川萆薢、黄柏，减附子用量，炙甘草改为甘草梢；小便清长、夜尿频繁，去陈皮，加乌药、覆盆子、莬丝子；伴血尿者，加仙鹤草、阿胶；夹瘀者，加三七、当归。

2.2 用法 每日1剂，水煎取药液300mL，分早晚两次服用。

3 治疗结果

痊愈(症状消失，连续随访观察1年以上未再复发)23例。其中3例服药7～12剂，15例服药13～18剂，5例服药19～22剂；显效(服药期间症状消失，停药1个月以上又复发，但症状较轻，服补中益气丸合金匮肾气丸可控制)3例。

4 典型病例

病案一：谌某，男，67岁，农民。2007年1月10日初诊。患者自诉去年11月7日因小便频涩、排尿困难，在市人民医院诊断为前列腺增生，并进行了前列腺手术治疗。术后小便畅通，排尿困难解除，但小便久置沉淀，上清下浊，时清时混，尿道时有涩痛，夜尿较多；近1周以来，小便混如米泔水，置之沉淀如絮状，上有浮油如脂，涩痛不堪，夜尿频繁，影响睡眠，伴疲倦乏力，腰膝酸软，喜饮温水，食纳减少，日见消瘦。在村卫生所用西医药治疗多次无效(具体用药不详)。刻诊：面色黄胖无华，气短懒言，肢体欠温，舌胖苔白，脉沉弱无力。西医辅助检查血、尿常规、血糖、血脂、肝肾功能，以及B超双肾、输尿管、膀胱、前列腺等，除尿常规检查蛋白(+)、白细胞(1-2)外，其他均无明显异常。中医诊断：膏淋。中医辨证：脾虚不升清，肾虚不固精。治法：益气升清，补肾固精。方用补中益气汤合金匮肾气丸加减。处方：黄芪20g，党参15g，熟地黄15g，淮山药15g，芡实15g，焦山楂15g，土炒白术10g，益智仁10g，茯苓10g，山茱萸9g，泽泻9g，川萆薢9克，黄柏6g，肉桂3g，炙附子6g先煎，升麻5g，柴胡6g，陈皮6g，甘草梢3g。连服5剂。

1月15日二诊：小便时清时混，置之沉淀，上清下浊，偶见浮油，涩痛不堪，夜尿减少，夜寐转香，饮食稍增,精神转佳,肢体转温；面色少华，舌淡稍胖、苔白，脉沉弱。尿常规检查：少许蛋白、白细胞(0-1)。原方去黄柏，甘草梢3g改为炙甘草6g。继进5剂。

1月20日三诊：夜尿3～4次，小便清长，久置偶有沉淀，未见浮油；精神较佳，面色有华，言语有力，活动自如，食纳大增，舌淡苔白，尺脉沉。尿常规检查正常。原方去川萆薢、焦山楂、陈皮，加乌药6g、覆盆子9g、莬丝子10g。再进5剂。

1月25日四诊：夜尿1～2次，小便清长，久置未见沉淀，精神佳，食欲旺，舌淡苔白，脉稍弱，无其他不适。继以温补脾肾，益气固本为主，方用补中益气丸60g×6瓶合金匮肾气丸60g×6瓶，每次各6g，每日各2次口服，连服1个月。之后随访近1年未再复发。

病案二：胡某，男，86岁，退休干部。2011年12月12日初诊。患者自诉：上月1日因小便闭塞不通在市人民医院诊断为前列腺增生，并进行了前列腺汽化电切手术，术后小便闭塞不通症状消失，但小便较混，休息后好转，夜尿较频。近10天来，夜尿频繁，余沥难尽，小便混浊如米泔水，有时伴有絮状物，置之沉淀，上清下浊；伴神疲乏力，腰膝酸冷，纳食不香，日渐消瘦。在村医处使用“消炎”等西药无效，患者和家属十分苦恼和担心，遂来本院就诊。刻诊：面色晄白，少气懒言，手足不温，舌淡胖边有齿痕，苔白润，脉沉细无力。西医辅助检查血、尿常规、血糖、血脂、肝肾功能，以及B超双肾、输尿管、膀胱、前列腺等，除尿常规检查有少许蛋白、白细胞(0-1)外，其他均无明显异常。中医诊断：膏淋。中医辨证：脾肾两虚，气不固摄。治法：健脾益气，补肾固涩。方用补中益气汤合金匮肾气丸加减。处方：黄芪20g，党参20g，熟地黄20g，淮山药15g，芡实15g，焦白术10g，山茱萸10g，益智仁10g，茯苓9g，泽泻9g，肉桂3g，炙附子9g先煎，升麻5g，柴胡6g，陈皮6g，炙甘草6g。连服5剂。

12月17日二诊：小便较混，置之沉淀，上清下浊，但未再见絮状物，夜尿减少；神疲乏力、腰膝酸冷、少气懒言等症改善，手足转温，纳食转好；面色少华，舌淡稍胖、苔白，脉细弱无力。尿常规检查少许蛋白、白细胞(-)。效不更方，原方继进7剂。

12月24日三诊：夜尿2～3次，小便较清，久置略有沉淀；面色有华，语言清晰，体态自如，纳食正常，舌淡苔白，脉弱。尿常规检查正常。原方炙附子减为6g，去陈皮，加乌药6g、覆盆子9g。再进6剂。

12月30日四诊：夜尿1～2次，小便清长，久置未见沉淀；舌淡苔白，脉稍弱，无其他不适。继以健脾益气，温肾固本为主，方用补中益气丸60g×6瓶合金匮肾气丸60g×6瓶，每次各6g，每日各2次口服，连服1个月。随访近1年未见复发。2013年1月底来诊1次，诉近半月以来夜尿增多，久置稍有沉淀。诊之面色少华，舌淡苔白，脉沉弱。嘱连服补中益气丸合金匮肾气丸1个月。随访至今未再复发。

5 讨论

膏淋之病，前人早有认识。《圣济总录·诸淋门》论曰：“膀胱为渗泄之府，肾气均平，则溲便清，肾气既虚，不能制其肥液，故与小便俱出，色若脂膏，故谓之膏淋，又曰肉淋。病久肾气受损，下元不固，不能制约肥液，故淋出如脂伴见形瘦乏力，腰膝酸软为虚证。若久淋不愈……由腑及脏，继则由肾及脾，脾肾受损，正虚邪弱，遂成劳淋；若肾虚下元不固，不能摄纳精微脂液，亦为膏淋；若中气不足，气虚下陷，膀胱气化无权，亦成气淋……”可见膏淋反复发作，病久不已，由腑及脏，肾气受损，下元不固，不能摄纳精微脂液，故淋出如脂，伴见形瘦乏力，腰膝酸软。病久由肾及脾，脾肾受损致精微下泄，清浊不分,终致膏淋迁延难愈。

脾为精微生化之源，肾为藏精气化之所，脾虚则运化精微无权，肾亏则封藏气化失司。本文讨论的是膏淋反复发作，病久不已，属脾肾两虚，气不固摄之证型。治疗之法,既要掌握脾肾两脏之间的相克乘侮关系,辨清脾虚肾亏因果转化、主次轻重,又要注意兼夹各症之不同,权衡灵活运用。然治疗之法不外健脾益气，补肾固涩。补中益气汤合金匮肾气丸加减变化治之最宜。补中益气汤出自元代李东垣《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》,为补气升阳的代表方。方中重用黄芪补中益气,升举清阳为君,配人参(或党参)、炙甘草补脾胃而生中气;佐以白术健补脾气；少加升麻、柴胡之气轻味薄之品,升举下陷的清气还于脾胃;陈皮理气,升清化浊。诸药合用可使清阳得升,浊阴得降，下泄之精微得摄。金匮肾气丸出自东汉张仲景著述的《金匮要略》中的肾气丸。方中用六味地黄丸滋补肝肾之阴，用附子、肉桂壮肾中之阳，用阴中求阳之法，以达到温补肾阳之目的，有阳得阴助而生化无穷之意。肾阳得复，则封藏气化有司，下泄之脂液得固。且肾阳又称元阳、真阳，为机体各脏阳气之根本，肾阳既复，亦能温煦脾阳，有助其升清固摄；反之，脾土既旺亦能克制肾水之泛。两方化裁合用，使脾旺能主运化精微之权，肾强能司封藏气化之职，终将脾肾两虚、气不固摄之膏淋治愈。因此临证用之效果显著。

[1]吴勉华，王新月.中医内科学[M].第3版.北京：中国中医药出版社，2013：316-324.

[2]印会河.中医基础理论[M].上海：上海科学技术出版社，1986：34-43.