大剂量茵陈蒿汤治疗慢性乙型重型肝炎1例

★ 周婷 赵进 高生

(1.江西中医药大学2012级硕士研究生 江西 南昌 330006；2.江西中医药大学2013级硕士研究生 江西 南昌 330006；3.江西省中医院 江西 南昌 330006)

慢性重型肝炎主要是指在慢性活动型肝炎或肝硬化的基础上继发性亚大块或大块肝坏死者，即新鲜亚大块或大块坏死有慢性陈旧病变的背景。临床特征以黄疸迅速加深,重度消化道症状及腹水为主，病情进一步进展可发展为肝昏迷、肝肾综合征、出血等症。病情发展迅速、凶险，临床预后差。我国以肝炎病毒尤其是乙型肝炎病毒为多，西方国家则以丙型肝炎，各种毒物、药物为主。大量的临床观察和基础研究表明,中医药治疗重型肝炎具有多层次、多靶点、多途径的整体综合疗效优势，且在常规护理及西医综合治疗的基础上,给予中医综合治疗方案能显著改善患者的乏力、恶心呕吐、腹胀、纳差等症状,并能提高临床疗效。目前多认为本病为热毒蕴结，临床治疗上予以清热祛湿、活血退黄为法每多获良效。以下是我科收治的1例慢性乙型重型肝炎病例，具体介绍如下：

徐某，男，56岁，汉族，已婚。自诉近半月来在无明显诱因下开始出现胃脘部闷痛不适、皮肤瘙痒等症状，期间曾于某医院门诊予抑酸护胃、营养支持等法治疗，症状未见改善。后自觉皮肤瘙痒难忍且身目俱黄，故于2014年3月30日来我院治疗，后于2014年3月31日转入我院脾胃肝胆科。时患者神志清楚，全身重度乏力，全身皮肤瘙痒，身黄如桔，目黄，腹胀，纳食不振，大便干结，尿黄如茶，睡眠不佳，口干口苦。查体：全身皮肤黏膜重度黄染，巩膜重度黄染，腹平软，无压痛和反跳痛，肝脏脾脏肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。舌质红、苔黄腻，脉滑数。查肝功能TBIL 339.7μmol/L，DBIL 228.2 μmol/L，IBIL 111.5μmol/L，ALT 1 405μ/L，AST1 238μ/L。凝血酶原时间为25.2 s。肿瘤标志物铁蛋白>2 000μg/mL, AFP199.10μg/mL。乙肝病毒标志物：HBsAg阳性，HBeAg阳性，HBcAb阳性，Pre-S1阳性。其余丙、丁、戊肝病毒标志物均为阴性。HBV-DNA：4.10E+05 copies/m。腹部B超及腹部CT均未见异常。西医诊断为慢性乙型重型肝炎；中医诊断为肝瘟(湿热淤结)。治疗上予以护肝降酶、活血退黄、抗病毒、对症支持等治疗；中药以清热利湿、活血退黄为法，拟方茵陈蒿汤加减，药用：茵陈80g，大黄8g后下，炒栀子10g，赤芍100g，车前草15g，丹参20g，紫草15g，白茅根15g，虎杖15g，郁金10g，赶黄草5g。服药5剂。4月5日，患者全身乏力稍好转，皮肤瘙痒稍缓解，但仍腹胀不适，纳食不振，睡眠不佳，舌质红、边有齿痕、苔黄腻，脉滑数。复查肝功能：TBIL 393.0μmol/L，DBIL 306.6μmol/L，IBIL 86.4μmol/L，ALT 336 μ/L，AST 192 μ/L，PT 18.7 s，肿瘤标志物铁蛋白1 567μg/mL、AFP 100.10 μg/mL。考虑此为湿热中阻，困厄脾胃，脾失健运，故腹胀不适，纳食不振。中药于上方中加用薏苡仁、白术、焦三鲜。后治疗过程中患者病情稳定，皮肤瘙痒逐渐缓解，身黄、目黄渐退，纳食渐增。故中药守方。至5月15日，患者病情明显好转，神志清楚，皮肤轻度黄染，巩膜可见轻度黄染，无皮肤瘙痒，无明显乏力，无腹胀，纳食可佳，大便日两次，质偏稀，尿淡黄，夜间睡眠安稳。复查肝功能，TBIL 43.0μmol/L，DBIL 24.1μmol/L，IBIL 18.9μmol/L，ALT 18μ/L，AST 29μ/L；HBV-DNA阴性；PT正常；肿瘤标志物均正常。病情好转出院，回当地继续治疗，中药守上方，茵陈、赤芍用量稍减，去大黄。

中医学认为，慢性重型肝炎的病因病机为外感“湿热疫毒”。本病患因湿热疫毒蕴结，内阻中焦，熏蒸肝胆，使肝失疏泄、胆汁外溢、身目发黄，热为阳邪，则其色鲜明；阳明燥结，故而发热口渴，大便干结，小便黄赤；肝胆火热上扰，则心中懊恼，睡眠不宁，口苦口干；病传脾见脾失健运、水湿不化、湿聚成痰、胃失和降、恶心呕吐、腹胀纳呆。湿热溢于肌肤，不能外越，则皮肤黄染瘙痒；舌质红、苔黄腻，脉滑数，皆湿热内阻，肝胆湿热之象。肝主藏血，调节血液运行，湿热之邪内阻，致使肝失疏泄，血行不利，湿热之邪与血互结而为瘀，瘀致胆道阻塞，胆汁排泄不畅，不循常道而出，外溢肌肤则致黄疸加剧。其基本病机为湿热邪毒内侵，损伤脏腑，气血运行失调，致使湿热瘀互结，身目发黄。

治疗时西医予常规护肝降酶、活血退黄、抗病毒治疗；中药以清热利湿，活血退黄为主，故方药以茵陈蒿汤加赤芍、赶黄草等加减为主(其中重用茵陈、赤芍)。方中茵陈、栀子、车前草、紫草、白茅根、虎杖、赶黄草利湿退黄；赤芍、丹参、郁金活血退黄；大黄泄热逐瘀。全方共奏清热祛湿，活血退黄之效。并有大量药理研究证明，茵陈及栀子有保护肝细胞、改善胆汁流量、抑制肝细胞凋亡等作用。且本病患属湿热蕴蒸,热毒炽盛,正盛邪实,必大剂量清热利湿药以壮其锐。茵陈清热利湿,乃退黄要药,但须足量，故重用茵陈。赤芍可抑制胆汁郁积因子、降低血浆血栓素B2(TX)、前列腺素代谢产物6-酮(PGF1a)、血管紧张素转换酶(ACE)及血液黏滞度，改善肝脏微循环，加强胆红素摄取、结合、转运、弥散及排泄，同时有利胆、利尿等作用。正切合了国医大师关幼波及汪柏承的“治黄必治血、血行黄易却；治黄需解毒，毒解黄易除”“凉血活血重用赤芍”的治疗理念，重用赤芍。且经过反复临床验证，赤芍对持久不退的重度黄疸肝炎有血瘀血热见症者有显著的退黄作用，故重用。在疾病后期，其病机主要为正虚邪踞，因湿热瘀毒内结，困厄脾胃，脾失健运。清热利湿，活血化瘀之时当加入益气健脾祛湿之品，兼顾化湿和胃健脾之效。

综上，本例病患其中医病因病机为“热、湿、瘀”相互胶结为病，热毒炽盛，湿毒壅盛，痰瘀互结，毒瘀胶着，导致肝体肝用俱损，脾肾气阴或阴阳两伤而发病。湿、热、瘀相搏结最终导致慢性重型肝炎的发病。在临床治疗上，西医予常规护肝降酶、活血退黄、抗病毒治疗；中医方面紧紧抓住湿、热、瘀相搏结这一慢性重型肝炎发病的关键环节，以清热祛湿、活血退黄为法并重用茵陈、赤芍，后收获良效。