刘中勇治疗眩晕经验*

★ 曾滨 戴家超 李富

(江西中医药大学2013级硕士研究生 江西 南昌 330006)

刘中勇教授从事心血管病中西医结合临床、医疗、教学、科学、研究近30年，治学严谨，勤求古训，博览群书，学验俱丰，在教学中注重实用性、先进性和继承性，突出中医临床思维方法和实践技能，并做到了理论与实际的紧密结合。笔者在跟师的过程中受益匪浅，对刘中勇教授治疗眩晕疾病中体会深刻，就其治疗经验在此简要论述。

1 治疗眩晕的特点

眩晕是目眩与头晕的总称。眩为目眩，视物发黑或眼前昏花；晕为头晕，谓头部运转不定的感觉，视物旋转并感觉自身或外界景物旋转，站立不稳。由于二者常同时并见，故统称为“眩晕”[1]。刘中勇教授治疗眩晕时把握整体观念，在辨证论治的基础上分清表里、寒热、虚实、阴阳，并根据病邪的性质、脏腑的特性和喜恶、气血津液等之间的关系、疾病的新久进行对因对症用药，多得到意想不到的疗效。

1.1 速祛外邪，防邪深入或变生他病 头为诸阳之会，清阳之府，目为清空之窍[2]，若正气不足或邪气强盛，外来之邪侵犯头目，则发眩晕之证。正如《灵枢·大惑论》：“故邪中于项，因逢其身之虚，其入深，则随眼系以入于脑，入于脑则脑转，脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣。”刘中勇教授在治疗眩晕中重视速祛外邪，认为外感眩晕之证若外邪不去或妄以补虚息风之法，必引邪深入，最终难以治愈或变生他病，正如《诸病源候论·风头眩候》：“头面风者，是体虚诸阳经脉为风所乘也……如风在首，久不瘥，则风入脑，变为头眩。”“……风眩久不瘥，则变为癫疾。”外感之邪主要为风、寒、暑、湿、热、燥邪等，祛风多用荆芥、防风、僵蚕、蝉蜕等；祛风寒多用麻黄、桂枝、紫苏、生姜、白芷等；祛暑湿多用香薷、藿香、苍术、佩兰等；散风热多用金银花、连翘、桑叶、菊花、僵蚕等。多用临床上常见的外感眩晕的证型主要有风寒型、风寒郁火型、风热型、暑湿型等。风寒型以疏风散寒治疗，方用川芎茶调散或荆防败毒散加减；风寒郁火型主要指的是风寒之邪侵犯少阳，导致少阳机枢不利，郁而化火，以和解少阳治疗，方用小柴胡汤加减；风热型以疏散风热治疗，方用银翘散或桑菊饮加减；暑湿型以清暑祛湿治疗，方用藿朴夏苓汤或新加香薷饮加减。

1.2 肝喜调达，重在调肝，不可重镇抑肝伐肝 肝主疏泄，而内寄相火，为“风木之脏”，容易动风化火，上扰清窍而出现眩晕，故《素问·至真要大论》：“诸风掉眩，皆属于肝。”《素问玄机原病式》：“诸风掉眩，皆属肝木……所谓风气甚而头目眩运者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火。风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转。”刘中勇教授认为肝为风木之脏，其性刚强，喜条达舒畅而恶抑郁，又体阴而用阳，故重在调肝，而不是重镇抑肝伐肝，若用药峻猛，金石重镇、消导克伐之品过剂，耗伤肝气重伤脾胃，病情必加重难治。调肝主要包括疏肝、清肝、凉肝、养肝、柔肝、滋肝、平肝等为主。常用疏肝之药：柴胡、合欢皮、郁金、川芎等；常用清肝凉肝之药：菊花、钩藤、栀子、丹皮、赤芍、黄芩等；常用柔肝之药：白芍、枸杞、当归等；常用养肝之药：枸杞、当归、生熟地、白芍等；常见滋肝之药：生地、麦冬、北沙参等；常用平肝之药：天麻、钩藤、菊花、桑叶等。临床上肝郁型以疏肝理气治疗，方用四逆散或逍遥散加减，肝郁化火型以疏肝清热治疗，方用丹栀逍遥散治疗；肝血虚型以养血柔肝治疗，方用四物汤和加减；肝阴虚型以养阴滋肝为主，方用一贯煎加减；肝阳上亢型以清肝凉肝平肝治疗，方用羚角钩藤汤加减；虚风内动型以养肝息风治疗，方用天麻钩藤饮加减等。

1.3 无“痰”不作眩，治在祛“痰”醒脾理气 痰湿为阴邪，易困阻阳气而导致清阳不升，浊阴上泛，发为眩晕，正如《丹溪心法》：“头眩，痰挟气虚并火。治痰为主……无痰则不作眩，痰因火动。又有湿痰者，有火痰者。”刘中勇教授认为此“痰”当包括痰、湿、饮、水、食、瘀血等有形之阴邪，多易困阻脾胃和导致气机不畅。故在祛除这些阴邪的同时要加一些芳香醒脾胃药物，如砂仁、藿香、白豆蔻、荷叶、白扁豆等，脾胃健运，水谷才能正常运化，土能制水，水湿才能正常输布；又气不行则水不行，气不行则血不行，气为水之动力，气为血之帅，故常常加佐以行气之药：陈皮、香附、木香、枳壳等。此祛“痰”的同时加以醒脾行气之药可谓是画龙点睛之举！临床上痰湿困脾型，以化痰祛湿，醒脾行气治疗，方用半夏白术天麻汤加减；食积型，以消食导致，醒脾理气治疗，方用保和丸加减；水饮内停型，以通阳化饮，醒脾行气治疗，方用苓桂术甘汤或真武汤加减；瘀血型，以化瘀行气治疗，方用血府逐瘀汤加减。

1.4 无虚不作眩，虚多夹实，当通补兼施 脾虚气血生化无源，清阳不升；肝肾亏虚，精血不足，不能上注于头，导致头目失养，发为眩晕。故《灵枢·口问》：“故上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”《灵枢·海论》：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒。”后世医家张景岳认为虚是眩晕的主要原因：“眩运一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳。”刘中勇教授认为临床上眩晕之证单纯的虚证很少，多半虚实皆有，多虚实夹杂，虚多实少。虚则主要涉及脾、肝、肾三脏，夹实多为痰、湿、水、瘀、气滞等，所以补益的同时要兼顾化痰、祛湿、利水、行气瘀等。临床上脾虚清阳不升型，以健脾升阳治疗，方用益气聪明汤或补中益气汤加减；气血亏虚型，以补气健脾治疗，方用归脾汤或八珍汤加减；肾精亏虚，以补肾填精治疗，方用左归丸或右归丸等；肝肾不足型，以滋补肝肾治疗，方用一贯煎合六味地黄丸加减等。兼有痰者，则可加半夏、浙贝母、南星、竹茹、皂角刺等；兼有湿者，则可加茯苓、薏苡仁、砂仁，泽泻等；若兼有水者，则可加猪苓、茯苓、泽泻、白茅根、益母草等；若兼血瘀者，则可加当归、川芎、丹参、赤芍、桃仁、红花等；若兼有气滞者，则可加陈皮、枳壳、木香等。

1.5 久病多虚，久病入络，痰瘀交阻，病深难去 疾病若日久不愈，必入血络[3]，正如《内经》：“久病者，邪气入深，去血脉”，后世医家叶天士：“其初在经在气，久则入络入血”。刘中勇教授认为对于老年人的眩晕疾病由于反复迁延不愈，耗伤正气，日久经络血脉空虚，邪则趁虚而入，痰瘀交阻于此，正虚邪实，难以祛除，治疗上总不离补虚化痰祛瘀通络，用方以补阳还五汤和涤痰汤加减。若气虚明显可加人参、党参、白术等；若痰浊难化，可加皂角刺等；若血瘀脉络不通明显可加路路通、徐长卿、苏木、乳香、没药、全蝎、蜈蚣等；若有阴虚可加生地、麦冬、玄参、北沙参等；若肾虚可加熟地、菟丝子、何首乌、山萸肉等；若有阳虚寒凝可加附子、干姜、桂枝、细辛等；若有血虚可加当归、丹参、鸡血藤等。

2 验案举例

2.1 外感湿困清窍案 患者刘某，女，56岁，自觉头晕头重如带紧箍咒，疲劳乏力，汗出、活动后则舒，渴不多饮，纳差，胀气，夜寐可，大便粘伴有灼热感，小便黄，舌苔腻略黄，脉滑。方用霍朴夏苓汤加减治疗。藿香10g，淡竹叶10g，厚朴10g，茯苓15g，杏仁10g，薏苡仁15g，白豆蔻6g后下，法半夏10g，葛根20g，蔓荆子15，川芎6g，生甘草6g。水煎服，5剂后头晕头重大减。

2.2 内伤肝火上攻案 患者方某，女，52岁，有高血压史10年，时发头晕伴两侧太阳穴胀痛、眼前发黑，劳累紧张后加重，双下肢轻度凹陷性水肿，口干口苦，眼干眼红，小便黄，舌质暗红，舌苔根部腻微黄，舌两边苔剥，脉弦细数。方用杞菊地黄丸合丹栀逍遥散加减治疗：枸杞10g，菊花10g熟、生地黄各10g，山萸肉15g，山药15g，牡丹皮10g，茯苓15g，泽泻10g，栀子10g，柴胡10g，白芍10g，当归10，薄荷6g后下，白茅根15g。水煎服，7剂后头晕头痛症减，续以此方变化调之而渐平。

[1]李丰基.中医诊治眩晕证学术源流探讨及文献整理与数据库建立[D].广州：广州中医药大学，2007.

[2]张金生.外感眩晕论治[J].河南中医,2003,9(9)：52，54.

[3]柴守范.论“久病入络”与“温邪入络”[J].甘肃中医，2013(11)：41-43.