理冲汤在月经病治疗中的运用*

★ 朱耀 王寅*

(云南中医学院基础医学院 云南 昆明 650500)

理冲汤是清末名医张锡纯在其著作《医学衷中参西录》一书中用于治疗女科疾病的药方。原方组成为[1]：生黄芪三钱，党参二钱，于术二钱，生山药五钱，天花粉四钱，知母四钱，三棱三钱，莪术三钱，生鸡内金(黄者)三钱。此方中黄芪、党参、白术、山药健脾益气、扶正补虚，花粉、知母既能济黄芪、白术之热，又能合内金消痞散结，三棱、莪术能破癥瘕，行气消瘀。全方补而不滞，善能去旧生新。

理冲汤组方严谨，疗效显著，原书中用于治疗妇女经闭不行，或产后恶露不尽，结为癥瘕。以致阴虚作热，阳虚作冷，食少痨嗽，虚证沓来。室女月闭血枯，男子痨瘵，一切脏腑癥瘕积聚、气郁、脾弱、满闷、痞胀，不能饮食。此方若加减运用得当能治疗临床各科疾病，云南昆明姚氏妇科流派常运用此方加减治疗月经疾病。姚氏妇科认为，治疗经病以调和为主。行经乃妇女正常生理，女子以血为本，以气为用，则气血之盛衰、升降、出入、转枢乃为维持此生理平衡之要素，故调顺月经为妇科医者之首功。笔者仅就姚派如何运用此方于月经疾病常见证型的治疗略作阐述，以求抛砖引玉。

女性疾病病多隐微，需详审病机方能药中病所。月经疾病为女性特有疾病，按其常见类型可大致分为：月经先期、月经后期、月经先后无定期、闭经、月经前后诸症几大类。

1 月经先期

月经先期古人多认为是热，朱丹溪曾云：“经水不及期而来者，血热也。”而在实际情况中月经提前也常见于热，然辨别大致可分为虚、实两类。

1.1 偏虚 虚热多见于阴虚血少，如《傅青主女科》所云：“先期而来少者，火热而水不足也。”这一类病人常见月经提前但量或不多，颜色淡而无味，可伴疲乏无力，五心烦热，甚则腰膝酸软，又因为长期慢性失血，常伴气阴两虚。法当养阴清热，兼以益气。方中可去白术之温燥，易党参为太子参或西洋参，加芍药、生地、枸杞子等味养阴清热，虚热重者酌加地骨皮、青蒿、白薇等味。伴肾虚者熟地、二至丸等亦可加入。

另一类月经提前多见于气虚不能摄血，这类病人月经净后而复来，量少而淡，甚者淋漓不尽，法当益气摄血。方中宜减三棱、莪术，寒重者更减花粉、知母，加入摄血止血之品，如：莲须、仙鹤草、海螵蛸等。

1.2 偏实 偏于实者，多见于血热。此类病人月经量多而超前，味道秽臭，可伴有带下，常心烦易怒，小水黄赤，咽干、口齿生疮。由于经量过多，每致伤血而耗气，故治疗时清热之外仍然需用一定量的参、芪。原方稍减参、芪，去莪术、三棱，加入凉血清热之品：生地、丹皮、地骨皮、藕节炭等。血量多者加地榆、仙鹤草、侧柏叶等止血。

1.3 典型病案 苏某，26岁，未婚。2012年10月12日门诊初诊，自诉月经提前量多半年，色红，8至10日方净。伴全身乏力、口干咽燥、失眠多梦。小便少黄，大便正常。一月前外院曾诊为：功能性子宫出血。舌质红，苔白薄，脉弱而无力。诊为：气阴两伤余热不尽。处方：黄芪15g，西洋参10g，山药15g，花粉15g，知母15g，麦冬15g，赤芍15g，生地15g，乌梅8g，炒黄芩6g。3剂，嘱经前服用。复诊上方已效，守方加减10余剂愈。

2 月经后期

月经后期而至者多虚多寒，《素问》谓：“女子二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下。”“肾主水，受五脏六腑之精而藏之。”说明月经本于肾，肾气的充盈和后天脾胃的充养有着密不可分的关系。虽然月经推后多虚、多寒，但仍存在由于气郁、血瘀等因素引起月经推后，故也可分为偏虚、偏实两大类。

2.1 偏虚 月经至期不来或推后者多为气血亏虚之体，症见羸弱乏力，面色萎黄，神疲食少，月经少而色淡，或伴有腹胀、便溏、腰酸。理冲汤中虽无补血药物，但益气健脾之功甚大，可充气血生化之源，后天得养则五脏精气充盈，肾水充而月经自然正常。然临证间，月经不至或后至者肾气虚弱、冲任不足致腰酸腿软者不少，可在原方基础上加入杜仲、续断、苁蓉、鹿角胶等，寒重者，去花粉、知母易桂枝、吴茱萸等。体弱者，宜去三棱、莪术。腹胀满者乌药、小茴香亦可加入。

2.2 偏实 月经推后偏于实者多瘀，然此证并不多见。若治疗时一派攻瘀催经，用药辛烈，往往其效不显，纵然月经催至一次，下次仍至期不来。理冲汤中参、芪等药能保护气血，配合三棱、莪术消瘀，则补而不滞，祛瘀不伤正，元气越旺，越能鼓舞三棱、莪术消瘀散节，故偏瘀者亦能愈也。

再有一类肥胖病人，月经常见少而迟，究其病因不外乎痰湿瘀滞而致地道不通，病机多为虚实夹杂。脾为生痰之源，健脾益气便能健脾祛湿，痰湿又为阴邪，温阳利水之法又能消痰湿，故理冲汤中有健脾益气之旨，再加入二陈、五苓散温阳化湿利水，如此攻补兼施则痰湿消、脾气旺、经络通，月事故能如期至。

2.3 典型病案 戚某，17岁，学生，2013年3月27日初诊。诉经来量少1年余，2天干净，色淡。经期时有延后，素体瘦弱，经来常伴腰酸、小腹隐痛且胀，经后疼痛加剧，平素手足凉，纳差，二便调。舌淡苔白，脉缓弱。诊为脾肾两虚，化源不足。处方：黄芪20g，山药30g，白术，党参，杜仲，鸡内金，乌药，桂枝各15g，鹿角胶6g。嘱服10剂，半月后复诊。4月15日复诊，自诉服上方后精神佳，饮食增。效不更方，再服10剂。5月2日三诊，经量较前增多，腰酸减，小腹疼痛胀满已好转，前方再服1月，后以八珍丸调理收功。

3 月经先后无定期

月经忽前忽后，病因复杂，但以肝郁较为常见。肝主疏泄，肝郁影响气血运行[2]，气为血之帅，气行则血行，气郁则血滞。《内经》云：“厥阴不治，求之阳明。”《金匮》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”故培养中土，则肝气自调，即实脾就是理肝。理冲汤中有实脾之意，故治疗此证，可去三棱、莪术，稍加桂枝、川芎、青皮以舒肝气(桂之枝者，与春之生发之气同气相求，故能舒肝)，加白芍柔肝，如此加减即张锡纯之升降汤。脾气旺，肝气舒则月经至期而来。

病案举例，钱某，48岁，2012年11月5日初诊。自诉胁肋部疼痛2周，并伴双上肢及脑后颈项疼痛，身困乏力，眠差，月经不规则，时多时少，或前或后。脉弦，苔白薄。诊为肝虚挟风寒。首诊以疏风为主。处方：葛根30g，桂枝15g，麻黄6g，羌活15g，防风20g，白芍15g，黄芪15g，青皮15g，川芎15g，甘草3g。上方服2剂后，双上肢、脑后、颈项疼痛减。此诊转为调经。黄芪性温而具有升发之性，与肝同气相求，故用理冲汤加减：黄芪30g，党参15g，白术15g，山药30g，花粉15g，知母15g，白芍15g，青皮15g，川芎10g，内金15g，伸筋草15g。服10余剂后诸症悉愈。

4 经闭

月经3个月以上未来者称之为经闭，为临床常见症状。中医学对其阐述甚早。早在《内经》中便有“血枯”、“胞脉闭”、“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月”等描述。此病仍可分为偏虚、偏实两种，然以虚证居多，实证大多本虚标实，纯粹的实证少见。

4.1 偏虚 体虚而导致闭经在临床中占了大多数，此证古人称“血枯”，历代医家对此证也有很多深刻的认知。《景岳全书》云：“枯之为意，无血而然故……，欲其不枯，无如养营，欲以通之，无如充之，但使雪消春水自来，血盈则经脉自至。”《普济方》谓：“就中不行，以药行之为害滋大，月经枯竭无以滋养……，但服以养血益气诸药，天癸自行。”可见，此证治疗当以补养为主，佐以通经。理冲汤全方攻补兼施，治疗此证十分合适。特别方中内金一味药，既能健脾以助运化，又能缓通经络而不伤正。在治疗过程中，投以原方多能见效，然此证见效多慢，在治疗过程中要能守方坚持治疗。肾为月经之本，在临证中可加入补冲养肾之药，如杜仲、菟丝子、续断等。寒者减花粉、知母，虚甚者减三棱、莪术，内金为补虚通经的主药，量宜多不宜少。理冲汤健脾益气之功甚大，运用得当，后天得以充养则气血生化有源，月经自能如期而至。

4.2 偏实 偏于实者多为血滞，滞则破之，然一味用攻伐破血之药每致患者正气受伐，故在治疗时仍宜稍加补养之药。理冲汤中益气之品减量，去白术之壅滞，酌加三棱、莪术之量，并加入水蛭、桃仁、红花之属。水蛭一味药能啖死血，能祛瘀不伤正，此论张锡纯亦有详细论述。

4.3 典型病案 李某，20岁，2013年12月5日初诊。月经未至5个月，神疲食少，面色萎黄，二便调。曾诊为“多囊卵巢综合征”。舌质瘦，苔薄白，脉细弱。处方：黄芪30g，白术15g，山药30g，党参15g，花粉15g，知母15g，三棱10g，莪术10g，水蛭5g，内金20g，菟丝子15g，杜仲15g。上方服用近1个月，月经仍未来临，但精神较前已大有改观，饮食亦有增加。此为佳兆，嘱其增强信心，继续服药。上方又服用近1月，月经已通，后以乌鸡白凤丸收功。

5 月经前后诸证

女性在月经前后出现，具有周期性的病理表现的一组证候群统称月经前后诸证。这些伴随月经来临出现的症状复杂多样，有头痛、乳胀、腹痛、呕吐、泄泻、心烦、浮肿等等。所以，病因病机也相应地繁多。理冲汤用于治疗月经前后诸证多用于病机偏虚、偏寒者，而偏实、偏热者此方则不宜用之。然理冲汤用来治疗经来腹痛，经来呕吐、泄泻确有良效。下文就这两类常见疾病的治疗略作总结。

5.1 经来腹痛 经来腹痛也称痛经，常见于未婚青年女性，多为原发性痛经。有月经来前痛者亦有经后痛重者，病因病机多种多样，间杂或然症亦多。然以虚寒气滞一类最为常见。正如《诸病源候论》中所言：“妇人月水来腹痛者，由劳伤血气而致体虚，受风冷之气客于胞络……与血气相击故令痛也。”《妇人大全良方》亦云：“妇人经来腹痛，由风冷客于胞络冲任。”由此可见，痛经病人多寒、多虚。

偏于寒者，其月经通常偏后，常伴有血块，小腹有冷感。这类病人若用理冲汤，则需去花粉、知母，加入艾叶、附子、肉桂、吴茱萸。此外，酌加理气之品，如：香附、台乌、小茴香等，遵温而通之的法则，使得胞宫暖而气血通，瘀滞的月经瘀块得下，则病可告愈。

偏于虚者，常见于月经干净之后腹痛加重，或见月经量少色淡。此类痛为标，虚为本。《素问》云：“治病必求其本”。所以当以补虚为重。理冲汤中去三棱、莪术，或少少用之，气虚重者重用黄芪，血虚者加入四物汤养血，若素体虚弱，冲任不足者则加入血肉有情之品，如：紫河车、鹿角胶、阿胶等。然体虚者，脾胃常弱，方中又宜酌加苏梗、陈皮、砂仁之类醒脾以防滋补而致脾胃运化呆滞。

治疗痛经，治疗时机的把握亦很重要，偏于寒者应在行经初期便应用药，使其经来寒去，瘀滞消失则痛可减。偏于虚者平时就应当服药，药后身体强壮，痛经也会一次次随之减弱。

5.2 经来吐泻 月经来临之时伴有或吐或泄的症状的病人病机仍多种多样，有虚有实、有寒有热。然以脾胃虚寒者居多，脾胃喜温而恶寒，脾胃虚寒者又常见肝气不舒之症，肝脾同病者亦不少见。正如《灵枢》所云：“肝所生病者，胸满呕逆，觞泄……。”《金匮》云：“见肝之病，当先实脾。”脾胃虚寒者肝木常来克之。故此类疾病的治疗除温胃健脾之外还当佐以疏肝理气。理冲汤健脾甚良，若呕吐者，加姜半夏，减去花粉、知母，虚者不用或少用三棱、莪术。加入桂枝、吴茱萸、干姜等药温脾胃。泄者可加五味子、乌梅等止泻，酸味之药不但可以止泻，而且酸能入肝，尚有养肝之意。若气滞明显者，如伴乳胀，胁下痞满可加入香附、橘核、苏梗等行气药。脾气健旺，水液输布正常则吐泻自止。

5.3 典型病案 牛某，22岁，2014年1月3号初诊，自诉经来呕吐7年余，经多方诊治仍未能断根。曾诊断为：胆汁反流性胃炎。呕吐物为黄色苦水，吐后有“烧心”感，平素纳差，精神欠佳，常自觉恶心，食后腹胀。经量偏少，色淡，3天干净。舌淡苔白腻，脉浮缓而弱。诊为：脾胃虚寒气逆。处方：黄芪15g，白术15g，山药30g，党参15g，内金15g，公丁香6g，姜半夏15g，代赭石5g，旋覆花15g，吴茱萸6g，生姜20g，香附15g。嘱经前服3剂。1月26日复诊，诉前方效，继以此方加减10余剂巩固疗效，随访未复发。

总之，姚氏妇科认为：月经病的病因病机复杂多样，临证时观其脉证，以阴阳气血为整体，以气机变化为线索来辨证论治。所以理冲汤的运用还是应当建立在辨证的基础上，灵活加减，有是证，用是药。

[1]张锡纯.医学衷中参西录[M].北京：人民卫生出版社，2009：163.

[2]朱南孙,朱荣达.朱小南妇科经验选[M].北京：人民卫生出版社，2005：35.